Föräldrastöd för att främja barns mat- och rörelsevanor

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 4, 2018

Föräldrastöd genom skolan är en lovande åtgärd för att främja hälsosamma mat- och rörelsevanor och förebygga övervikt och fetma bland yngre barn. En Frisk Skolstart Plus har utvecklats i resurssvaga områden och är integrerat i skolans verksamhet. Målet är att implementera ett effektivt och evidensbaserat arbetssätt inom skolans ram för att främja hälsosamma levnadsvanor och förebygga övervikt och fetma.

>> text: Liselotte Schäfer Elinder, Emma Patterson, Susanne Andermo, Gisela Nyberg, Karin Kjellenberg, Mahnoush Malek, Marianna Moberg, Åsa Norman, Institutionen för folkhälsovetenskap, Karolinska Institutet.

Hälsan bland barn i Sverige är generellt sett god, men det finns oroande trender när det gäller övervikt, fetma och psykisk ohälsa. Stora sociala skillnader i övervikt och fetma ses redan i förskoleåldern, vilket lägger grunden till den ojämlika förekomsten av bland annat hjärt- och kärlsjukdomar och typ 2-diabetes som finns bland vuxna. I Stockholms län visar siffror från barnhälsovården en stor skillnad i förekomst av fetma bland fyraåringar, från 0,2 procent i välbärgade områden, till 4,2 procent i låginkomstområden.

I studier utförda med objektiv mätning av fysisk aktivitet ser vi inga socioekonomiska skillnader bland yngre barn (1), men däremot signifikant högre intag av ohälsosamma livsmedel bland barn från familjer med låg socioekonomisk status (2). Forskningen har identifierat olika föräldrabeteenden och interaktion mellan föräldrar och barn, som har stor betydelse för barns hälsorelaterade beteenden (3, 4) samt att föräldrastöd kan vara effektivt för att förbättra barns levnadsvanor (5). Det finns i dag inget evidensbaserat arbetssätt för elevhälsan och skolan att stödja föräldrar i det hälsofrämjande och förebyggande arbetet gentemot sina barn.

Programmet En Frisk Skolstart

År 2010 började vår forskargrupp utveckla programmet En Frisk Skolstart för att stödja föräldrar att främja hälsosamma mat- och rörelsevanor i hemmiljön. Programmet är baserat på Banduras ”Social kognitiv teori”, där beteendet ses som ett samspel mellan personliga faktorer och den sociala och fysiska miljön. Som målgrupp valde vi familjer i resurssvaga områden där barnet börjar i förskoleklass (fem till sju år gamla) och där behoven av hälsofrämjande insatser är som störst.

Skolstarten kan upplevas som en ny period i livet när både barn och föräldrar kan vara extra mottagliga för nya kunskaper för att främja barnets hälsa och lärande. I Vägledningen för elevhälsan från Skolverket och Socialstyrelsen uppmuntras skolsköterskan att samverka med föräldrar i detta syfte, men specificerar inte hur. I läroplanen för förskoleklass ingår att barn ska lära sig om hälsosamma beteenden, med fokus på fysisk aktivitet. Schemat ger också utrymme för nya aktiviteter kring hälsa.

Kortvariga effekter

En Frisk Skolstart har utvärderats för barn i förskoleklass vid två tillfällen, 2010–2011 och 2012–2013. Båda studierna var kluster-randomiserade kontrollerade studier. I den första studien såg vi ett högre intag av hälsosamma livsmedel i interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen (6). I den andra såg vi ett lägre intag av ohälsosamma livsmedel i interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen, samt en viss minskning av BMI bland barn med fetma (7).

De flesta av dessa positiva effekter var dock inte kvar vid den uppföljande mätningen fem månader efter interventionens slut. Detta ledde till slutsatsen att programmet behöver integreras bättre i skolans verksamhet, så att både barn och föräldrar har möjlighet att få stöd efter behov genom hela skolgången.

Detta är också innebörden av Socialstyrelsens uppdaterade riktlinjer vid ohälsosamma levnadsvanor, som numera även täcker barn (8). I riktlinjerna rekommenderas familjestödsprogram för barn upp till tolv år med fokus på hela familjen, som inkluderar samtal, information och praktiska övningar för att ge mer hälsosamma matvanor och öka den fysiska aktiviteten. Vidare framhålls att åtgärden bör vara strukturerad och teoribaserad, vilket kan innebära att arbeta med motiverande strategier, uppmana familjen att sätta upp mål för sin förändring, främja en tydlig och vägledande föräldrastil och att som förälder fungera som en förebild.

Fler intressanta resultat från våra tidigare studier finns redovisade i Åsa Normans avhandling från 2016 (9). Programmet har nu reviderats och förstärkts under namnet En Frisk Skolstart Plus (EFSPlus).

Större fokus på hela familjen

I EFSPlus fokuserar vi i ännu högre grad på hela familjen och på föräldrars beteenden gentemot barnet. I de två tidigare utvärderingarna genomfördes samtal med föräldrar av extern personal med hög kompetens inom Motiverande samtal (MI) för att säkerställa följsamhet till metoden. I EFSPlus genomförs samtalen av skolsköterskor som har genomgått MI-utbildning och programmet är därmed helt integrerad i skolans verksamhet.

I utvärderingen fokuserar vi på hinder och möjligheter för fullskalig implementering av EFSPlus och kommer att lägga fram förslag hur detta bäst sker i skolans vardag. Vår förhoppning är att EFSPlus kan bli ett evidensbaserat och strukturerat arbetssätt för hur skolan kan främja barns hälsosamma matvanor, öka fysisk aktivitet och förebygga övervikt och fetma från tidig ålder i överensstämmelse med aktuella styrdokument. Forskningsfrågorna som ställs i denna tredje studie är:

1. Vilka är effekterna av programmet EFSPlus på barns matvanor, fysiska aktivitet, stillasittande och viktutveckling jämfört med dagens rutiner?

2. Hur implementeras programmet avseende följsamhet, genomförbarhet och acceptans?

3. Vilka föräldrarelaterade faktorer medierar effekten på matvanor, fysisk aktivitet och viktstatus?

Programmet En Frisk Skolstart Plus

Interventionen EFSPlus har beskrivits i detalj i ett studieprotokoll (9) och även på projektets hemsida www.enfriskskolstartplus.se.

Programmet ligger i linje med den senaste forskningen, som säger att barnfetma ska förebyggas med skolan som arena samt att interventionen bör innehålla flera komponenter och inkludera hemmet (11). EFSPlus fyra komponenter pågår under sex månader i förskoleklass och jämförs med standardbehandling, vilket innebär att kontrollgruppen får sitt vanliga hälsobesök och att lärarna arbetar som de brukar i klassrummet. Skolsköterskorna i interventionsskolorna har inför studiestart utbildats i MI under tre och en halv dagar och erhåller handledning under interventionen.

EFSPlus ämnar att i ännu högre grad än våra tidigare studier nå riskfamiljer genom att inkludera ett test för riskbeteenden för typ 2-diabetes för föräldrar. Genom att besvara detta test får föräldrar en återkoppling på sina egna riskfaktorer och uppmanas att uppsöka primärvården om risken är måttligt eller mycket förhöjd. Hypotesen är att detta leder till ett mer kraftfullt förändringsarbete för familjer med större behov. Själva interventionen har genomförts hösten 2017 och våren 2018. Uppföljande mätning kommer att ske våren 2019.

17 deltagande skolor

EFSPlus utvärderas som en kluster-randomiserad studie med totalt 17 skolor i Mälardalsregionen. Skolor där mer än 50 procent av föräldrarna har högst tolv års utbildning erbjöds att delta. Denna andel föräldrar med högst tolv års utbildning är lägre än det nationella genomsnitt för svenska skolor, som ligger på 57 procent. Totalt deltar 352 familjer i studien.

Baslinjemätningarna gjordes hösten 2017. Intag av indikatorlivsmedel bedöms genom föräldrarapportering med hjälp av enkäten Children’s Eating Questionnaire (12) och med en ny fotometod som är under validering (publicering 2019). Det som mäts är intagsfrekvens och mängd av ohälsosamma livsmedel (godis, glass, bakverk, chips och sötade drycker) och hälsosamma livsmedel (frukt och grönsaker). Fysisk aktivitet och stillasittande mäts objektivt med accelerometer. Barnens längd och vikt mäts av forskargruppen. Föräldrar fyller i en enkät om den egna förmågan att påverka barnet (”self-efficacy”), samt föräldrabeteenden i relation till situationer kring mat och fysisk aktivitet med barnet. Enligt Social kognitiv teori påverkar dessa faktorer barnets hälsorelaterade beteenden, vilket kommer att undersökas i en så kallad medieringsanalys. Alla mätningar upprepas efter interventionens slut och ytterligare en gång, 18 månader efter start.

Följer följsamhet

Under interventionen samlas information om implementeringsprocessen i form av följsamhet till programmet hos deltagare och utförare. Följsamhet till samtalsmetoden MI mäts genom att samtalen spelas in, kodas och bedöms avseende kvalitet enligt validerad metod. Antal genomförda lektioner i klassrummet rapporteras av lärare. Ett ändamålsenligt urval av skolsköterskor, lärare, föräldrar och barn intervjuas avseende hur de upplever programmet med fokus på acceptans, hinder och möjligheter.

EFSPlus omfattar två doktorandprojekt. Det ena rör själva utfallet av studien på matvanor (primärt utfall), fysisk aktivitet och viktutveckling samt intervjuer med barn och föräldrar. Det andra doktorandprojektet rör specifikt skolsköterskans roll och fokuserar på funktionen av MI i hälsobesöken och interaktionen mellan skolsköterskan och föräldrar. Resultaten kommer att publiceras löpande under de kommande åren.

Nått rätt målgrupp

Baslinjedata bekräftar att vi har lyckats nå familjer där förekomsten av barnfetma är betydligt högre än i befolkningen som helhet. I EFSPlus har elva procent av barnen fetma och 17 procent övervikt, vilket kan jämföras med tre procent fetma respektive 19 procent övervikt bland yngre skolbarn i Sverige (13). Av de deltagande föräldrarna är 54 procent födda utanför Norden.

Det två metoderna för att bedöma barnens matintag i hemmet visar stora skillnader avseende svarsfrekvens vid baslinjen. Av de 352 familjer som deltar i studien besvarade endast 148 enkäten. Däremot var det föräldrar till 217 barn som fotograferade sina barns mat och dryck under tre dagar i hemmet och ytterligare 64 föräldrar tog foton på barnets mat och dryck under enbart en eller två dagar.

Utrymme för förbättring

Enligt preliminära enkätdata finns utrymme för förbättring vad gäller barnens grönsaksintag då 20 procent av barnen åt grönsaker högst tre gånger per vecka. Detta bekräftas av foton, där preliminära resultat tyder på att en så hög andel som 30 procent av barnen endast åt en deciliter eller mindre av frukt eller grönsaker per dag. Detta kan jämföras med den svenska rekommendationen på 400 gram frukt och grönsaker per dag för barn upp till tio år, som också rekommenderas i broschyren till föräldrarna.

Vidare visar fotodata att 46 procent av barnen åt och drack mer än sju deciliter av ohälsosamma livsmedel (till exempel läsk, kakor, godis, glass) per vecka. Av dessa åt och drack 17 procent mer än 14 deciliter ohälsosamma livsmedel per vecka. Av broschyren framgår att barnet bör inta högst sju deciliter av ohälsosam mat eller dryck per vecka, för att det inte ska riskera att konkurrera ut mer näringsrik mat och dryck.

Från forskning till praktik

Förhoppningen med EFSPlus är att uppnå ännu tydligare och mer hållbara effekter än i våra tidigare studier. En utmaning är att nå föräldrar i större utsträckning och få dem att fylla i det webbaserade testet för riskfaktorer för typ 2-diabetes. Insatser för att förebygga övervikt och fetma är speciellt viktiga i resurssvaga områden, där prevalensen av typ 2-diabetes bland vuxna är betydligt högre och debuterar mellan sex till åtta år tidigare i livet än i mer välbärgade områden. När det gäller familjer med förhöjd risk är det därför angeläget att få till en samverkan mellan elevhälsa och primärvård, vilket dock försvåras av att dessa verksamheter har olika huvudmän.

I fortsättningen av denna studie planerar vi att undersöka hinder och möjligheter för storskalig implementering av programmet genom intervjuer med ansvariga i kommuner och på skolorna. På basis av denna kunskap kommer implementeringsstrategier att utvecklas och testas i en hel kommun. Det sista steget från forskning till praktik gäller vidmakthållande av programmet, vilket kräver etablering av en lämplig spridningsorganisation på nationell eller regional nivå som är beredd att ta ansvar för kunskapsuppdatering, utbildning av skolsköterskor i MI, tillhandahålla material och fungera som bollplank för kommuner och skolor.

Nytt och strukturerat arbetssätt

EFSPlus är ett föräldrastödsprogram i förskoleklass som riktar sig till alla barn och föräldrar, men som har komponenter som kan anpassas till familjers specifika behov, till exempel genom återkommande samtal med elevhälsan. Programmet tillhandahåller ett nytt och strukturerat arbetssätt för skolpersonal att främja hälsosamma mat- och rörelsevanor och därigenom bidra till att förebygga övervikt och fetma från tidig ålder. Det ligger i linje med den senaste forskningen på området, med Vägledningen för elevhälsan, Socialstyrelsens uppdaterade riktlinjer vid ohälsosamma levnadsvanor samt rekommendationer från Världshälsoorganisationen.

Programmet har hittills uppvisat positiva men relativt små effekter på matvanor på kort sikt, vilket är förväntat av ett program som riktar sig till alla och inte enbart till barn med övervikt eller fetma. Detta visar dock på behovet av kontinuerliga främjande och förebyggande insatser, vilket är möjligt i skolan, där elevhälsan och övrig skolpersonal träffar samma barn och familjer under ett antal år. Arbetssättet kan på längre sikt leda till en mer jämlik hälsa och minskat insjuknande i kroniska sjukdomar i befolkningen.

Referenser

13. Moraeus L, et al. Stable prevalence of obesity in Swedish schoolchildren from 2008 to 2013 but widening socio-economic gap in girls. Acta Paediatr 2014; 103: 1277-84.