Födoämnesallergi och korsreaktioner

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 3, 2018

När man testar för allergi mot olika proteiner är det viktigt att veta vilka proteiner som står för en primär sensibilisering och vilka som kan korsreagera, samt skilja på proteiner som ger endast en testmässig korsreaktion, respektive en korsreaktion med kliniska symtom. På så vis kan man göra en bättre bedömning av en individs risk att reagera med en allvarlig reaktion och utifrån det ge rimliga råd.

>> text: Marit Westman, MD, PhD, Karolinska Universitetssjukhuset och Institutionen för Medicin Solna, Karolinska Institutet, Stockholm, Magnus Wickman, professor emeritus, Institutet för miljömedicin, Karolinska Institutet och Barnsjukvården, Landstinget Sörmland.

Upplevd matallergi är vanligt, men svår sådan allergi är mindre vanligt. Bland dem som reagerar på mat finns många som tror att de kan ha en livshotande matallergi trots att deras risk för att reagera med svåra symtom är obefintlig. Varför är det så? En orsak kan vara okunskap inom vården hur allergiska reaktioner på mat ska tolkas och riskgraderas, samt hur testresultat vid allergi ska tolkas och riskbedömas. Detta leder till en onödig försiktighet i rådgivningen gentemot patienten, vilket ger upphov till rädsla hos patient, föräldrar och omgivning.

Allergen i mat

Anledningen att vi blir allergiska mot mat är att kroppens immunsystem uppfattar ämnen som vi stoppar i oss som möjligen farliga för kroppen. De ämnen som kan stimulera immunsystemet att bilda allergiantikroppar (IgE-antikroppar) kallas allergen. Om allergiantikroppar bildats mot ett visst allergen kallas det att man blivit sensibiliserad mot det allergenet. Det behöver däremot inte betyda att man är allergisk. Allergi för ett ämne är först när man får symtom vid intag av ämnet och vid test uppmäter allergiantikroppar mot ämnet. En allergisk reaktion kan vara olika kraftig.

Betydelsefulla allergen i mat är nästan uteslutande olika proteiner, som i sin tur är uppbyggda av aminosyror. Ett födoämne innehåller oftast ett flertal olika proteiner, där flera kan ge upphov till allergisk sensibilisering. En del av dessa proteiner kan ge upphov till allvarliga allergiska symtom medan andra inte gör det eller gör det extremt sällan. Vissa allergen i mat är värmestabila och stabila gentemot nedbrytning i magsäcken, till exempel äggviteprotein, kasein i mjölk samt olika lagringsproteiner i fröer, bönor och nötter. Andra allergen är labila, det vill säga de förstörs av upphettning eller av magsyra, till exempel det vanligaste äppelallergenet.

Stabila proteiner ger i allmänhet upphov till allvarligare reaktioner än labila proteiner. Det är därför av vikt att testa för de proteinmolekyler som kan ge upphov till allergiska symtom och samtidigt hålla reda på vilka som är stabila eller labila.

Likhet avgör sannolikhet för korsreaktion

Animaliska proteiner från exempelvis fisk, skaldjur, mjölk, ägg och kött kan vara unika, men ett visst protein kan också förekomma i flera födoämnen, till exempel tropomysin, som förekommer i kräftdjur, musslor och sniglar eller albumin som finns i mjölk, ägg och kött. Ju närmare släkt födoämnen är, desto större är sannolikheten att proteinerna i dessa födoämnen är desamma och lika i sin strukturella aminosyrauppbyggnad. Ju större likheten är i uppbyggnaden av de ingående aminosyrorna i det aktuella proteinet, så kallad sekvenshomologi, desto större är sannolikheten att serologisk korsreaktion kan uppstå, det vill säga att individen är testpositiv. Det gäller inte bara mot det födoämne som gav upphov till en allergisk reaktion utan även mot ett närbesläktat födoämne (exempel: hönsägg och vaktelägg; komjölk och getmjölk; valnöt och pekannöt; cashewnöt och pistaschnöt).

Proteiner i mat från växtriket skiljer sig helt från animaliska proteiner. Korsreaktioner mellan allergen från växt- respektive djurriket förekommer därför inte. Precis som i djurriket kan däremot proteinerna i mat från växtriket vara specifika och ganska så unika, medan vissa andra proteiner finns i ett mycket stort antal födoämnen och även i lövträds- och eller gräspollen.

Testmässig eller klinisk korsreaktion

Har kroppens immunsystem uppfattat ett visst matrelaterat protein som farligt kommer proteiner från biologiskt närbesläktade födoämnen att uppfattas som möjligen farliga. Det som avgör om en inte bara testmässig korsreaktion ska kunna uppstå utan även en klinisk korsreaktion är:

• Proteinets biologiska funktion, det vill säga det är samma protein;

• Lika aminosyrasekvensuppbyggnad – ju mer lika, desto större sannolikhet;

• Proteinmolekylens 3-D struktur – ju mer lika, desto större sannolikhet.

Idag kan vi testa för olika proteinmolekyler i ett födoämne och inte bara hela födoämnet, innehållande såväl ”farliga” och ”ofarliga” molekyler. Det nya sättet att testa har förändrat vardagen för matallergiker. Testmetoden, molekylär allergidiagnostik, är idag kommersiellt tillgänglig inom vården, men används mest inom allergispecialistvården.

Mjölk

Mjölk innehåller ett stort antal olika proteinmolekyler och vi vet vilka av dessa som ger upphov till allergiska symtom. Framförallt tre proteiner är viktiga: kasein som är ett värme- och syrastabilt protein och som mjölkallergiska individer oftast reagerar på. Vassleproteinerna α-lactalbumin och β-lactoglobulin är också viktiga i sammanhanget, men dessa proteiner verkar kunna denatureras vid upphettning.

Samtliga dessa proteiner finns i mjölk från olika däggdjur och aminosyrauppbyggnaden är väldigt snarlik i mjölk mellan djurslag som kan mjölkas. Den som har en svår komjölksallergi kommer därför att reagera allergiskt mot annan sorts mjölk än komjölk, och inte bara vara testpositiv.

Ägg

Det viktigaste proteinet i ägg från allergisynpunkt är ovomucoid. Ovomucoid är ett värmestabilt och syrastabilt protein som förekommer i ägg från alla fåglar. Hönsfåglar är nära släkt med varandra. Den som är allergisk mot hönsägg kommer att reagera mot ägg från andra hönsfåglar. Rom från fiskar är egentligen också ägg, men verkar innehålla andra proteiner jämfört med dem som finns i fågelägg.

Fisk

Ett flertal viktiga allergiframkallande proteiner förkommer i fiskkött, varav parvalbumin är det viktigaste. Aminosyrasekvenshomologin mellan olika fiskfamiljer behöver inte vara uttalad, men fiskar inom samma familj (exempel; lax och röding eller torsk och sej), har en höggradig sekvenshomologi. Således kan en del individer, som mot en viss sorts fisk endast får lindriga allergisymtom med exempelvis besvär från huden, mycket väl kan tåla en annan fisksort. Däremot vid mycket kraftig reaktion på fisk och mycket höga IgE-nivåer på fisk är sannolikheten stor att man reagerar på fisk från olika familjer.

Sädesslag

Sädesslag är olika sorters gräs, precis som ris och majs. Kärnan i sädesslag innehåller en mängd olika proteiner, av vilka en del kan ge upphov till allergiska symtom. Den innehåller även proteiner som återfinns i gräspollen. De proteiner som ger upphov till allergi är stabila.

Den som är kraftigt allergisk mot vete tål sällan råg, tål ibland korn men reagerar mycket sällan på havre, majs eller ris trots att testpositivitet kan föreligga men som då är låggradig, relativt sett. Den som är rejält gräspollenallergisk kommer att vara testpositiv på sädesslag, men tål nästan alltid dessa såtillvida det inte också föreligger en primär sädesslagsallergi.

Skaldjur

Tropomysin är det viktigaste skaldjursproteinet från allergisynpunkt. Tropomysin är ett muskelprotein som finns i olika kräftdjur, molluskdjur, kvalster och sniglar men även i människa. Sekvenshomologin mellan krabba, räka, hummer och kräfta är mer än 90 procent. Den som exempelvis har reagerat på räka och är positiv vid IgE-test på räka, kommer därför också vara positiv på test liksom sannolikt även reagera på krabba, hummer och kräfta. Däremot kan individen möjligen äta musslor och olika bläckfiskar då sekvenshomologin mellan proteinets aminosyror i dessa blötdjur och kräftdjur är lägre.

Ärtfamiljen

Ärtor, bönor, nötter och fröer är botaniskt sett alla fröer. Under evolutionens gång har de därför kommit att delvis innehålla samma proteiner, så kallade lagringsproteiner. Då släktskapet mellan bönor, nötter och fröer är avlägset är sekvenshomologin så pass låggradig, att klinisk korsreaktivitet i princip inte förekommer. Lagringsproteiner är stabila proteiner.

Familjen ärtväxter innehåller olika släkten såsom ärtor, bönor, jordnöt, soja, linser, kikärta, lupin och bockhornsklöver. Korsreaktionstendensen mellan olika ärtväxter verkar variera. Det är till exempel ovanligt att den som är jordnötsallergisk har en klinisk korsreaktion mot sojaböna och tvärtom.

Däremot verkar sekvenshomologin mellan olika jordnöts- och bockhornsklöverproteiner vara ganska uttalad. Den som har en uttalad jordnötsallergi, kan därför komma att reagera på bockhornsklöver, som ibland är en beståndsdel i curry.

Nötter och fröer

Nötallergi är antagligen den allergiform, som tillsammans med jordnötsallergi är mest fruktad och som omtalas mest i media. Svår nötallergi och jordnötsallergi, är dock inte mer allvarlig än svår mjölk-, ägg-, fisk-, skaldjurs- eller sädesslagsallergi. Fler personer får dock anafylaxi av jordnöt och nöt.

Det är sensibilisering mot lagringsproteinerna som ger möjlighet till allergiska reaktioner. Korsreaktionsmöjligheten varierar beroende på släktskap. Vanligast idag är reaktioner på hasselnöt och cashewnöt medan svåra reaktioner på mandel, som tillhör familjen rosväxter, är mycket sällsynta. Hassel-, valnöts- och pekannötsträd tillhör alla ordningen fagales (bokordningen), där hasselnöt tillhör släktet björkväxter men valnöt och pekan valnötssläktet.

Den som är valnötsallergisk kommer att även reagera på pekannöt och vice versa, och är oftast testpositiv på hasselnöt, men behöver inte reagera på den nöten. Samma resonemang gäller vid primär hasselnötsallergi. Låggradig testpositivitet kan föreligga mot andra nötter inklusive jordnöt, men är oftast helt utan klinisk betydelse.

Cashewnöt och pistaschnöt tillhör båda sumakfamiljen. Den som är allergisk mot cashewnöt kommer att reagera på pistaschnöt och vice versa, och kan även vara låggradigt testpositiv på andra nötter, vilket dock saknar klinisk betydelse. Primär nötallergi kan föreligga mot en eller flera nötter från olika familjer. Klinisk korsreaktion ses mellan närbesläktade nötter. Paranöt och macadamianöt tillhör olika släkten jämfört med övriga nötter.

Förutom nötter är också fröer vanligt förekommande i vår kost, till exempel fröer från senap, vallmo, solros, pumpa, sesam och bovete. Primär allergi mot en eller flera fröer kan förekomma, men eftersom olika fröer är avlägset släkt med varandra ska inte kliniska korsreaktioner förekomma, mellan olika fröer. Däremot kan testmässig korsreaktion mellan olika fröer förekomma.

Korsreaktioner med björkpollen

Pollen-food syndrome, som även kallas oralt allergisyndrom (OAS), innebär att individer som är allergiska mot pollen kan reagera med klåda och svullnadskänsla i munhålan vid intag av vissa födoämnen. Detta beror på korsreaktioner på pollen och är viktigt att känna till då de ofta feltolkas som primär allergi mot födoämnet.

Det viktigaste allergenet i björkpollen tillhör proteingruppen PR-10. I den gruppen finns även allergen från kärn- och stenfrukter (såsom äpple, päron eller persika; morot och kiwi). Även hasselnöt, jordnöt och soja innehåller allergen från PR-10-gruppen. Alla dessa har olika grad av sekvenshomologi med björkpollenproteinet. När en björkpollenallergisk individ äter något av dessa födoämnen kan IgE-antikropparna känna igen proteinet och utlösa en lokal allergisk reaktion.

Det är viktigt att komma ihåg att PR-10-proteinerna är labila, det vill säga förstörs av upphettning och av magsyran, och därför endast i undantagsfall ger upphov till allvarliga allergiska reaktioner. Mellan 70 och 90 procent av vuxna individer med björkpollenallergi upplever OAS mot något födoämne.

Profilinallergi

Profiliner är en proteinfamilj, som återfinns i alla växter. Sekvenshomologin är hög mellan olika arter, minst 75 procent, vilket ger upphov till korsreaktioner mellan väldigt skilda växtarter. Profiliner kallas därför panallergen. Den primära sensibiliseringen orsakas av pollen, precis som vid PR-10-proteinerna, och även här kan man få OAS vid intag av födoämnen. Gräspollen är den vanligaste pollensorten som kan ge profilinallergi, men det förekommer även vid andra allergen, som björkpollen och gråbo.

Även om man är testpositiv för profilin ger det upphov till OAS endast hos cirka 50 procent hos vuxna, det vill säga det är mindre vanligt än vid björkpollenallergi. Exempel på födoämnen som ger upphov till OAS-symtom är melon, citrusfrukter och tomat. Precis som PR-10 är profiliner labila. Svåra reaktioner på profilin är extremt ovanliga.

Lipid transfer proteins

En annan proteinfamilj som är vanligt förekommande i såväl pollen som ätbara växter är LTP (lipid transfer proteins). Till skillnad från PR-10- och profilinallergi kan LTP-allergi förekomma utan samtidig pollenallergi och kan ge allvarliga allergiska reaktioner. Det vanligaste LTP-allergenet finns i persika, följt av äpple, men det förekommer även i vitt skilda växtarter. Intressant är att LTP-allergi framför allt förekommer i medelhavsländerna. I länder med hög förekomst av björkpollen, som Nord- och Centraleuropa, verkar förekomsten av LTP-allergi vara mycket låg.

Fördjupningslitteratur:
Matricardi PM et al. EAACI Molecular Allergology User’s Guide. Pediatr Allergy Immunol. 2016;27 Suppl 23:1-250.