Ketogen kost – populär kost eller medicinsk behandling vid svår sjukdom?

Ketogen kost kan ses som en mycket restriktiv variant av lågkolhydratkost (LCHF, low carbohydrate high fat). Genom att äta minimalt med kolhydrater bildas ketonkroppar och kroppen försätts i ketos. Den växande populariteten av ketogen kost och dess påstådda hälsobringande effekter överskrider med råge det vetenskapliga kunskapsunderlaget. Kosten används i vissa fall kliniskt, vid bland annat svårbehandlad epilepsi och vid behandling av fetma. Det vetenskapliga underlaget är dock begränsat, speciellt långtidsuppföljningar saknas.

>> text: Ingrid Larsson, näringsfysiolog, docent, Enheten för Klinisk Nutrition och Regionalt Obesitascentrum, Ola Wallengren, överdietist, med. dr, Enheten för Klinisk Nutrition, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg.

Ketogen kost innehåller mycket fett (cirka 85 energiprocent), begränsat med protein och mycket restriktivt med kolhydrater. Kolhydratinnehållet ska vara mindre än 50 gram men är oftast så lite som tio till 15 gram kolhydrater per dag (1). Som jämförelse innehåller en blandkost på 2000 kcal cirka 250 till 300 gram kolhydrater per dag.

Den ketogena kosten saknar kolhydratrika livsmedel såsom cerealier, frukt, bär, rotfrukter och potatis (se faktaruta). Innehållet av proteinrika livsmedel såsom kött, charkuterier, fisk, skaldjur och ägg hålls vanligtvis på måttlig nivå. Kosten innehåller mejeriprodukternas feta varianter, såsom grädde, créme fraiche, fetare yoghurt, ost och smör, som bidrar med fett och ett begränsat innehåll av laktos (mjölksocker). Vegetabiliska oljor och även nötter, inklusive kokos och frön, bidrar med fett i den ketogena kosten. Avokado kan ingå, samt vattenrika grönsaker. Fettkvaliteten är beroende av vilka källor för fett man väljer men vanligtvis består kosten av en relativt stor andel mättat fett från kött, mejeriprodukter och smör. Det man vill uppnå genom en ketogen kost är att stimulera kroppens produktion av ketonkroppar.

Ketonkroppar – hjärnans reservbränsle

Glukos är kolhydraternas minsta beståndsdel. Vid tillräckligt intag av kolhydrater använder hjärnan 100 till 120 gram glukos per dygn för sitt energibehov. När intaget av kolhydrater från maten blir lägre än cirka 100 gram per dag bildar kroppen ketonkroppar genom ofullständig nedbrytning av fett. Den främsta syftet med att bilda ketonkroppar är att säkra hjärnans energiförsörjning. Ketonkropparna fungerar därför som ett reservbränsle för hjärnan när man äter mindre kolhydrater än vad man behöver. Ju mindre kolhydrater man äter desto mer ketonkroppar bildas. Även vid fullständig svält bildas ketonkroppar. Detta är en så kallad svältanpassning, som gör att hjärnan upprätthåller sina funktioner och som på sikt även minskar muskelnedbrytningen, eftersom protein i det läget inte behöver användas som energikälla. Förutom minskad muskelnedbrytning leder ökning av ketonkroppar i blodet även till något minskad förbrukning av glukos.

Det är primärt fett från maten eller från kroppens fettvävnad som används för att bilda ketonkroppar. Den främsta produktionen sker i levern. Därifrån transporteras ketonkropparna till hjärnan för energiutnyttjande. Vid långvarig svält kan även hjärtat utnyttja ketonkroppar för sitt energibehov.

Ketogen kost vid svårbehandlad epilepsi

Ketogen kost används ibland vid behandling av svår epilepsi, när man inte når framgång med läkemedelsbehandling och där kirurgi inte är möjlig (2). Patienter med epilepsi som äter ketogen kost är grundligt medicinskt utredda, följer en individuell kostplan och följs noggrant upp med hänsyn till effekt och biverkningar av kosten (2, 3). De epileptiska anfallen kan hos vissa reduceras i antal och svårighetsgrad av ketogen kost (2, 3). En mindre del av patienterna blir fria från epileptiska anfall (2, 4).

Trots de relativt goda resultaten på epileptiska anfall är det få patienter som följer kosten en längre tid, vilket kan bero på att flera biverkningar, kan följa med den ketogena kosten (4). Risken för förhöjda blodfettsnivåer har bidragit till att ifrågasätta om man bör behandla läkemedelsresistent epilepsi med ketogen kost (5). I en systematisk översiktsartikel konstaterade man att det vetenskapliga underlaget avseende ketogen kost som behandling av läkemedelsresistent epilepsi bestod framför allt av korta studier, att samtliga studier rapporterade biverkningar, studierna hade hög andel avhopp och att resultat från långtidsstudier saknades (6).

Ketogen kost vid diabetes

Intresset för ketogen kost vid behandling av typ 2-diabetes har ökat (7). Studier som varat i två respektive tio veckor visar att blodsocker- och insulinnivåer sjunker när kolhydratintaget minskar kraftigt (8, 9). Studier genomförda under några veckor till några månader har även genomförts vid insulinbehandlad typ 1-diabetes (1). Vid begränsat intag av kolhydrater minskar behovet av insulin. Detta kan tolkas som en positiv effekt vid behandling av diabetes men minskade insulinmängder kan dock leda till insulinbrist, vilket i sin tur kan leda till ohämmad ketonkroppsbildning och ketoacidos, ett tillstånd som kan bli livsfarligt utan behandling. Detta är en av anledningarna till att man inte rekommenderar ketogen kost vid insulinbehandlad typ 1-diabetes (1). Andra kliniska orosmoment med ketogen kost vid typ 1-diabetes är hypoglykemi (för lågt blodsocker), förhöjda blodfetter och för låga nivåer av glykogen (leverns reserv av kolhydrater) (1). Barn med typ 1-diabetes som äter ketogen kost kan få hämningar i sin längdtillväxt (8), då insulin behövs för optimal längdtillväxt (9).

Ketogen kost vid typ 2-diabetes har studerats i studier från två veckor till upp till sex månader (10-12). Det finns indikationer på att den ketogena kosten ger minskad aptit och hunger och bättre insulinkänslighet i studier vid viktminskning, bland personer med typ 2-diabetes (10, 12). I en studie om ketogen kost vid typ 2-diabetes som varade 20 veckor såg man att HbA1c (ett mått på den genomsnittliga blodsockernivån de tre senaste månaderna) sjönk, det vill säga att blodsockerkontrollen förbättrades. Deltagarna i studien minskade även i vikt samt kunde minska sin användning av diabetesmediciner (11). Det saknas långtidsstudier för att kunna utvärdera om följsamhet till ketogen kost kan behållas över tid. Likaså saknas det långtidsstudier av hur blodsockerkontroll, viktminskning och inte minst hur biverkningar, i form av riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom (13), utvecklas över tid.

Ketogen kost vid fetma

Kolhydratrestriktion har i olika former använts för viktminskning i över hundra år, men det var inte förrän på 1980-talet som ketogen kost fick ett större genomslag som viktminskningskost genom den så kallade Atkinsdieten (14). Studier med strikt till måttlig kolhydratrestriktion över sex till tolv månaders tid har visat en större viktminskning med lågkolhydratkost, jämfört med kontrollkost efter sex månader (15-18). Efter 12 månader har dock skillnaden i vikt försvunnit (17, 18). I en systematisk översiktsartikel, som inkluderade 13 studier med kolhydratintag på mindre än 50 gram per dag, visade på 0,91 kg större viktminskning för ketogen kost, jämfört med lågfettkost efter 12 månader (19). Det genomsnittliga kolhydratintaget hade dock ökat väsentligt under studiens gång. Endast en av studierna rapporterade deltagarna att man åt en ketogen kost vid sista uppföljningstillfället. I SBU-rapporten Mat vid fetma fann man cirka 1,5 kg större viktminskning efter sex månader med strikt lågkolhydrakost, jämfört med kontrollkost (oftast lågfettkost). Man fann ingen skillnad i viktändring vid 12 till 24 månader (18). De små skillnaderna i vikt, som noterats i de ovan nämnda studierna, är inte kliniskt relevanta.

Viktnedgång är relaterad till graden av energirestriktion och hur väl man kunnat hålla den energireducerade dieten över tid (15-17). När glykogenlagret i levern förbrukas i början av en viktminskning försvinner även en del vatten, som är bundet till glykogenet. Detta förklarar den relativt stora viktminskningen de första två veckorna. Det något högre proteininnehållet ger ökad mättnad, vilket kan leda till sänkt energiintag (20, 21). Längre studier efterfrågas, i vilka man kan bestämma minsta intag av kolhydrater som ger en aptitsänkande ketos (21). På längre sikt är det följsamheten till energiintagsrestriktionen, inte kostens innehåll av kolhydrat, fett och protein, som är avgörande för både viktminskning och att kunna hålla vikten över tid (16, 17). Följsamheten till en kolhydratreducerad kost är, precis som för många andra koster, tämligen låg och skiljer sig inte från andra koster (16). Vid uppföljningar längre än tre månader har man noterat en minskad halt av ketonkroppar i urinen, vilket tyder på att kolhydratintaget ökar med tiden (22).

Biverkningar av ketogen kost – sammanfattning

Som nämnts ovan följer en del biverkningar av ketogen kost, på grund av det begränsade intaget av kolhydrater och kostfiber och det stora intaget av fett. Förstoppning är en vanlig biverkan på grund av begränsat innehåll av kostfiber. Kroppens produktion av ketonkroppar kan ge huvudvärk, illamående, yrsel, matthet och förstoppning (1). Normalt sett utsöndras i ketonkropparna genom utandningsluften och urinen, utan att påverka blodets surhetsgrad. Om frisättningen av ketonkroppar sker okontrollerat kan dock så kallad ketoacidos uppstå, vilket innebär att blodet får ett lågt pH, det vill säga att blodet blir surt. Detta är ett livshotande men ovanligt tillstånd (23).

Vid behandling av epilepsi med ketogen kost finns risk för bland annat hämmad tillväxt hos barn, förhöjda blodfettsnivåer samt ökad risk för njursten (24). Det mycket höga innehållet av fett, särskilt mättat fett kan leda till förhöjda nivåer av blodfetter, framför allt LDL-kolesterol, vilket ökar risken för hjärt-kärlsjukdom. Samtidigt brukar mängden triglycerider minska och HDL-kolesterol öka, vilket är relaterat till minskad risk. Den ketogena kosten innehåller för lite av vissa mineraler, spårämnen och vitaminer som måste tas i form av tillskott. Det saknas långtidsuppföljningar (två år eller längre) av ketogen kost, vilket innebär att vi inte vet vilken påverkan ketogen kost vid adekvat följsamhet har på hälsan.

Populär – men hälsosam?

Den ketogena kostens popularitet i olika sociala medier, som en kost att behandla diverse tillstånd eller som en allmänt hälsosam kost, överskrider med råge det vetenskapliga kunskapsunderlaget. Underlaget som finns handlar framför allt om behandling av svår epilepsi och viktminskning. Ketogen kost har visat sig ha fördelar för vissa patienter med svår epilepsi och ge en något större viktminskning upp till sex månader, jämfört med kontrollkost. Ketogen kost är dock i grunden ingen hälsosam kost för majoriteten av befolkningen, på grund av dess ensidiga innehåll av livsmedel. Att begränsa intaget av sockerrika livsmedel såsom godis, glass, läsk och bakverk är hälsosamt och kan ge lägre vikt, om man inte kompenserar med annat. En ketogen kost är inte nödvändigt för att minska på dessa livsmedel. Näringsrik mat som fullkornsprodukter, grönsaker, rotfrukter, frukt och bär och baljväxter ger viktiga fibrer, vitaminer och mineraler och är hälsosam mat. Tillsammans med lagom mängd fisk, kött, ägg och mejeriprodukter blir kosten komplett med hänsyn till näringsämnesintag. Är man mindre fysiskt aktiv kan man äta mindre av bröd, pasta och ris och mer av grönsaker, rotfrukter för att hålla vikten. Är man mer fysiskt aktiv hjälper bröd, pasta och ris till att ge ett lagom energiintag och bra mättnad. Vi bör äta mindre av mättat fett i form av smör, grädde, ost, rött kött och charkuterier till förmån för oljor, fisk, nötter och frön. En ketogen kost försvårar dessa hälsosamma val. Om man överger den allra striktaste ketogena kosten och äter fler och olika livsmedel som de flesta gör efter en tid, är det lätt att äta för mycket av en fortfarande energität kost. Man måste då ha koll på mängden mat annars är det lätt att öka i vikt då fet mat överlag innehåller mer energi jämfört med mager mat. Varierad mat i lagom mängd ger alla de näringsämnen vi behöver och minskar risken för flera av de vanligaste sjukdomarna såsom hjärt-kärlsjukdom, typ 2-diabetes och fetma.

Referenser

1. Seckold R, et al. The ups and downs of low-carbohydrate diets in the management of Type 1 diabetes: a review of clinical outcomes. Diabet Med. 2018.

2. Cervenka MC, et al. Establishing an Adult Epilepsy Diet Center: Experience, efficacy and challenges. Epilepsy Behav. 2016;58:61-8.

3. Zupec-Kania B, Zupanc ML. Long-term management of the ketogenic diet: seizure monitoring, nutrition, and supplementation. Epilepsia. 2008;49 Suppl 8:23-6.

4. Cervenka MC, et al. Phase I/II multicenter ketogenic diet study for adult superrefractory status epilepticus. Neurology. 2017;88(10):938-43.

5. Ulamek-Koziol M, et al. To treat or not to treat drug-refractory epilepsy by the ketogenic diet? That is the question. Ann Agric Environ Med. 2016;23(4):533-6.

6. Martin-McGill KJ, et al. Ketogenic diets for drug-resistant epilepsy. Cochrane Database Syst Rev. 2018;11:CD001903.

7. Abbasi J. Interest in the Ketogenic Diet Grows for Weight Loss and Type 2 Diabetes. Jama. 2018;319(3):215-7.

8. Lennerz BS, et al. Management of Type 1 Diabetes With a Very Low-Carbohydrate Diet. Pediatrics. 2018;141(6).

9. Hill DJ, Milner RD. Insulin as a growth factor. Pediatr Res. 1985;19(9):879-86.

10. Boden G, et al. Effect of a low-carbohydrate diet on appetite, blood glucose levels, and insulin resistance in obese patients with type 2 diabetes. Ann Intern Med. 2005;142(6):403-11.

11. McKenzie AL, et al. A Novel Intervention Including Individualized Nutritional Recommendations Reduces Hemoglobin A1c Level, Medication Use, and Weight in Type 2 Diabetes. JMIR Diabetes. 2017;2(1):e5.

12. Goday A, et al. Short-term safety, tolerability and efficacy of a very low-calorie-ketogenic diet interventional weight loss program versus hypocaloric diet in patients with type 2 diabetes mellitus. Nutr Diabetes. 2016;6(9):e230.

13. Kosinski C, Jornayvaz FR. Effects of Ketogenic Diets on Cardiovascular Risk Factors: Evidence from Animal and Human Studies. Nutrients. 2017;9(5).

14. Miller BV, et al. An evaluation of the atkins’ diet. Metab Syndr Relat Disord. 2003;1(4):299-309.

15. Gardner CD, et al. Comparison of the Atkins, Zone, Ornish, and LEARN diets for change in weight and related risk factors among overweight premenopausal women: the A TO Z Weight Loss Study: a randomized trial. Jama. 2007;297(9):969-77.

16. Dansinger ML, et al. Comparison of the Atkins, Ornish, Weight Watchers, and Zone diets for weight loss and heart disease risk reduction: a randomized trial. Jama. 2005;293(1):43-53.

17. Gardner CD, et al. Effect of Low-Fat vs Low-Carbohydrate Diet on 12-Month Weight Loss in Overweight Adults and the Association With Genotype Pattern or Insulin Secretion: The DIETFITS Randomized Clinical Trial. Jama. 2018;319(7):667-79.

18. SBU. Mat vid fetma. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2013.

19. Bueno NB, et al. Very-low-carbohydrate ketogenic diet v. low-fat diet for long-term weight loss: a meta-analysis of randomised controlled trials. Br J Nutr. 2013;110(7):1178-87.

20. Johnstone AM, et al. Effects of a high-protein ketogenic diet on hunger, appetite, and weight loss in obese men feeding ad libitum. Am J Clin Nutr. 2008;87(1):44-55.

21. Gibson AA, et al. Do ketogenic diets really suppress appetite? A systematic review and meta-analysis. Obes Rev. 2015;16(1):64-76.

22. Foster GD, et al. A randomized trial of a low-carbohydrate diet for obesity. N Engl J Med. 2003;348(21):2082-90.

23. Bonikowska K, et al. [Life-threatening ketoacidosis in patients with type 2 diabetes on LCHF diet]. Lakartidningen. 2018;115.

24. Kanikarla-Marie P, Jain SK. Hyperketonemia and ketosis increase the risk of complications in type 1 diabetes. Free Radic Biol Med. 2016;95:268-77.