Tidig introduktion av allergena livsmedel till barn

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 3, 2018

Tidigare råd om att undvika högallergena födoämnen i allergipreventionssyfte har reviderats. Det har visat sig att barnets allergirisk inte minskar om den gravida kvinnan eller ammande mamman undviker särskilda födoämnen. Man kan inte heller förhindra allergi genom att vänta med att ge smakprover, eller att senarelägga introduktion av födoämnen som mjölk, ägg eller jordnötter. Studier har visat en kraftigt minskad risk för matallergi om födoämnet introduceras tidigt, men resultaten är inte helt samstämmiga.

>> text: Christina West, docent/överläkare, Klinisk vetenskap, pediatrik, Umeå universitet

I ett globalt perspektiv är de vanligaste immunglobulin E-förmedlade (IgE) matallergierna i barndomen allergi mot mjölk, ägg, soja, jordnötter, trädnötter, vete, fisk och skaldjur (1, 2). Mjölk- och äggallergi dominerar under småbarnsåren men i takt med att flera födoämnen introduceras i kosten ökar insjuknandet i övriga matallergier. Det är vanligt att barn med mjölk- och äggallergi utvecklar tolerans; majoriteten av mjölkallergiska barn och mellan 50 till 70 procent av äggallergiska barn kommer att växa ifrån sin matallergi innan skolåldern (1).

Däremot är prognosen för utläkning sämre när det gäller jordnötsallergi. I den australiensiska kohortstudien Health Nuts, där man använde matprovokationstest vid både diagnos och uppföljning av jordnötsallergin, var det endast 22 procent av barnen som hade vuxit ifrån sin jordnötsallergi vid fyra års ålder (3).

Sammanfattningsvis innebär detta att en stor andel barn och unga har en bestående matallergi och därutöver löper risk att utveckla andra allergiska manifestationer som till exempel astma och hösnuva. Äggallergi, särskilt om barnet även har eksem, är en riskfaktor för senare luftvägsallergier. Höga nivåer av IgE-antikroppar mot mjölk, äggvita, vete och soja har visats förutsäga bestående matallergi, vilket sammanfattats i en tidigare översiktsartikel (4). Eftersom det idag inte finns någon etablerad botande behandling av matallergi, har man utvärderat olika strategier i syfte att förebygga insjuknandet i matallergier och andra allergiska manifestationer.

Smittämnen och födoämnen ger tolerans

Barnets immunsystem måste tränas för att lära sig att skilja på vän och fiende. Immunsystemet ska å ena sidan reagera kraftfullt vid angrepp från potentiellt sjukdomsframkallande bakterier och andra mikrober som tar sig in i kroppen. Å andra sidan måste immunsystemet lära sig att tåla ofarliga kroppsegna ämnen, födoämnen och den normala mikrobiotan. Magtarmkanalens immunsystem utsätts för en stor mängd kroppsfrämmande ämnen både från den mat vi äter, men också från tarmens mikrobiota, vilket återspeglas av att två tredjedelar av kroppens cellulära immunsystem är lokaliserat till magtarmkanalen. Framför allt proteiner stimulerar immunsystemet till reaktion.

Det finns två principiella sätt för immunsystemet att reagera när det möter ett kroppsfrämmande ämne. Immunsystemet kan antingen utveckla så kallad tolerans, eller så går den till aktivt försvar. För födoämnen är toleransutveckling det normala. Immunsystemet lär sig då att inte reagera när det möter ett ofarligt födoämne, vilket leder till en nedreglering av immunsvaret nästa gång det exponeras för samma födoämne. Om denna kontrollmekanism inte utvecklas eller om den hamnar i obalans kan matallergi uppstå (5).

Minskad risk vid tidig introduktion

Det finns inga övertygande belägg för att senarelagd introduktion av “högallergena” födoämnen som till exempel mjölk, ägg, fisk nötter och jordnötter kan förhindra insjuknande i matallergier. Tvärtom visar resultaten från experimentella djurmodeller att toleransutveckling stimuleras av att immunsystemet i magtarmkanalen exponeras för både smittämnen och födoämnen (5).

Indirekt evidens från epidemiologiska studier visar att tidig introduktion av bland annat ägg och jordnötter var associerat med minskad risk för ägg- respektive jordnötsallergi. Detta ledde till de första kliniska prövningarna som undersökte om tidig introduktion av specifika födoämnen kan förhindra matallergier (4). I studien Learning Early About Peanut Allergy (LEAP) randomiserades spädbarn till antingen ett regelbundet intag av jordnötssnacks, med början mellan fyra och elva månaders ålder, eller till att strikt eliminera jordnötter ur kosten fram till fem års ålder (6). I studien ingick endast barn med svårt eksem och/eller äggallergi, eftersom de utgör en högriskgrupp med ökad risk att utveckla jordnötsallergi.

Interventionen hade en dramatisk effekt och vid fem års ålder hade tre procent i gruppen som introducerat jordnötter i spannet fyra till elva månaders ålder utvecklat jordnötsallergi. I den grupp som helt eliminerade jordnötter ur kosten utvecklade endast 17 procent av barnen jordnötsallergi (6). Värt att notera är att den skyddande effekten av tidigt jordnötsintag kvarstod vid sex års ålder, det vill säga efter ett års uppehåll i jordnötsintaget. Detta talar för bibehållen tolerans, trots ett långt avbrott i intaget av jordnötter (6).

Toleransutveckling och tarmens mikrobiota

Man har i studiesammanhang försökt att kartlägga vilka immunologiska mekanismer som ligger bakom den allergipreventiva effekten av tidigt intag av allergena födoämnen. I en av våra studier kunde vi visa att tidigt intag av ägg (från fyra till sex månaders ålder) jämfört med sent intag (efter åtta månaders ålder) ökar produktionen av IgG4-antikroppar mot ägg, vilka utgör en immunmarkör för toleransutveckling (7). I en annan studie kunde man visa att tidig introduktion av ägg påverkar sammansättningen av mikrobiotan i tarmen (8).

Tidigare forskning har visat att barn med allergiska manifestationer, inklusive matallergi, har en förändrad sammansättning av tarmens mikrobiota jämfört med friska barn (5). Vi har också visat att specifika bakteriegrupper i tarmen är associerade med immunreglerande markörer i blodet (9, 10). Pågående forskning syftar till att förstå hur man kan modulera tarmens mikrobiota och immunreglerande mekanismer i allergipreventionssyfte (5).

Internationella riktlinjer avseende tilläggskost

I länder där jordnötsallergi är vanligen förekommande, som i USA och Australien, finns nu nationella riktlinjer som aktivt rekommenderar tidigt intag (innan ett års ålder) av jordnötsinnehållande livsmedel för att minska förekomsten av jordnötsallergi (1, 11, 12). I Australien innefattar dessutom de nationella rekommendationerna tidig introduktion av andra ”högallergena” födoämnen i allergipreventionssyfte (11).

I riktlinjerna från European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) rekommenderas att tilläggskost kan introduceras från fyra till sex månaders ålder till alla barn, oavsett ärftlig benägenhet för allergier och utan restriktioner för specifika, högallergena födoämnen (13). Riktlinjerna är förenliga med Livsmedelsverkets allmänna rekommendationer om tilläggskost till spädbarn (14).

För närvarande pågår en genomgång och översyn av rekommendationerna, för att utreda om vi i Europa och Sverige också aktivt ska rekommendera introduktion av högallergena livsmedel i allergipreventionssyfte. Frågan om hur man ska översätta resultaten från de genomförda kliniska prövningarna, som i många fall haft mycket snäva urvalskriterier och endast inkluderat barn med ökad risk att utveckla allergisk sjukdom, till råd på befolkningsnivå är dock inte helt okomplicerat att besvara.

Ovanstående gäller primär prevention av matallergier. Om barnet redan har utvecklat en matallergi gäller fortfarande att födoämnet ska elimineras ur kosten.

Genomförbarhet och säkerhet

Observationsstudier har också föreslagit en koppling mellan en begränsad kost tidigt i livet och ökad risk för allergiska manifestationer (4). I studien Enquiring About Tolerance (EAT) lottades ammade spädbarn vid tre månaders ålder till antingen fortsatt amning och tidig introduktion av mjölk, jordnötter, hårdkokt ägg, sesamfrö, vit fisk och vete, eller till fortsatt exklusiv amning under de första sex levnadsmånaderna (15). Vid tre års ålder var det ingen skillnad i förekomsten av matallergi mellan grupperna. Det framkom dock att mindre än hälften av föräldrarna i den grupp som skulle ge ovanstående födoämnen tidigt till sina barn klarade av att följa interventionen (15).

Även om introduktion av flera födoämnen samtidigt kan te sig vara närmast situationen i vardagslivet och teoretiskt sett kan skydda mot fler matallergier, visar studien att det var betydligt svårare för familjerna att introducera flera födoämnen samtidigt, jämfört med de studier där man endast introducerade ett födoämne (ägg eller jordnötter) i allergipreventionssyfte (4).

Intressant nog visade den statistiska analysen i EAT-studien, då man endast inkluderat de studiedeltagare som följt studieprotokollet, att förekomsten av ”någon matallergi” var 2,4 procent i den grupp som börjat med tidigt intag. I gruppen som började introducera dessa födoämnen senare var förekomsten 7,3 procent. Andelen barn med ägg- och jordnötsallergi var också lägre i den grupp som startade med tidig introduktion, medan det inte var någon skillnad i förekomst av allergi mot mjölk, sesamfrö, vit fisk eller vete (15).

Sammanfattningsvis antyder resultaten att en intervention med flera födoämnen kan förhindra vissa matallergier. Resultaten behöver dock verifieras i andra populationer. Svårigheten att introducera flera födoämnen tidigt måste också beaktas.

Sensibilisering via huden

I några av de genomförda kliniska prövningarna drabbades en del barn av svåra allergiska reaktioner när de introducerade det högallergena födoämnet (4, 7). Detta talar för att barnen redan var sensibiliserade, det vill säga hade bildat IgE-antikroppar mot födoämnet, redan innan de började äta detsamma. På senare tid har vi fått förståelse för att sensibilisering kan ske via huden då hudbarriären är skadad, till exempel hos barn med eksem (1, 4).

Till skillnad från immunsystemet i tarmen (5) är immunsystemet i huden inte specialiserat att utveckla de immunreglerande mekanismer som leder till tolerans (1, 4). Risken för allergiska reaktioner har lett till att man i bland annat USA rekommenderar allergitestning av barn med hög risk att utveckla allergi (barn med svårt eksem och/eller äggallergi) innan man introducerar jordnötsinnehållande livsmedel i kosten (1, 4, 12).

Slutsats

Idag finns det stöd från experimentella djurstudier, observationsstudier på befolkningsnivå och välgjorda randomiserade kliniska prövningar för att när och hur vi introducerar födoämnen i spädbarnskosten kan påverka risken att utveckla matallergi (1, 4, 5). I en meta-analys av nyligen genomförda kliniska prövningar drar författarna slutsatserna att tidig introduktion av ägg och jordnötter i kosten minskar risken för ägg- respektive jordnötsallergi men att resultaten inte direkt kan översättas till nya riktlinjer på befolkningsnivå (16).

Framtida utmaningar är att hitta de mest effektiva strategierna som gynnar toleransutveckling. Det är sannolikt att kosten kommer att ligga i fokus. När tilläggskost bör introduceras och hur den bör vara sammansatt kommer sannolikt vara centrala aspekter, men även mikrobiotamodulerande strategier.

Författaren har ett pågående forskninagssamarbete med Thermo Fisher.

Referenser

16. Ierodiakonou D, et al. Timing of Allergenic Food Introduction to the Infant Diet and Risk of Allergic or Autoimmune Disease: A Systematic Review and Meta-analysis. Jama 2016; 316: 1181-92.