Fullkorn och hälsa – var står vi, vart går vi?

Omfattande forskning visar att fullkorn är en av de viktigaste kostfaktorerna för prevention av vällevnadssjukdomar såsom typ 2-diabetes, hjärt-kärlsjukdomar och vissa cancerformer. En ökad fullkornskonsumtion bör kunna förbättra folkhälsa och för att öka intaget krävs nytänkande och genomgripande åtgärder där olika samhällsaktörer bidrar.

>> text: Rikard Landberg, professor, Avdelningen för livsmedelsvetenskap, Institutionen för biologi och bioteknik, Chalmers tekniska högskola, Göteborg och Affilierad vid Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Umeå Universitet.

”Byt till fullkorn!” eller ”välj i första hand fullkorn när du äter bröd, flingor och gryn, pasta och ris” är något svenska konsumenter uppmanas till utifrån de kostråd som livsmedelsverket utformat. Faktum är att kostråden är mer aktuella än någonsin, nya modedieter och kolhydratsreducerade koster till trots! Det av myndigheterna rekommenderade intaget är cirka 75 gram per 10 MJ, vilket motsvarar cirka 90 gram per dag för en vuxen man och cirka 70 gram för en vuxen kvinna. Beroende på typ av produkt motsvarar detta ungefär en portion fullkornsflingor, en skiva nyckelhålsmärkt mjukt bröd, en skiva knäckebröd och en portion fullkornspasta per dag. Även om det finns en siffra på hur mycket som bör ätas, är principen om att byta ut de vita produkterna mot fullkorn sannolikt viktigare än själva mängden. Nyare studier visar att de största hälsovinsterna ligger i ökat intag, framförallt för dem som äter allra minst, det vill säga cirka 1-2 portioner per dag. Detta motsvarar cirka 1-2 skivor fullkornsbröd, 2-4 skivor knäckebröd eller en rejäl tallrik gröt eller pasta (1, 2).

Vad räknas som fullkorn och fullkornsprodukter?

För många konsumenter är begreppet fullkorn diffust och en världsomspännande definition saknas, både gällande vad som är fullkorn och vad som ska räknas som en fullkornsprodukt. I Sverige definierar vi fullkorn som spannmål där alla delar av den nakna spannmålskärnan finns med i samma proportioner som de förekommer naturligt, oavsett om kärnorna mals till mjöl, krossas eller används hela. Detta innebär alltså att såväl grodd, mjölkropp (”det vita mjölet”) och kliet ska finnas med om spannmålsråvaran ska räknas som fullkorn. När man producerar vitt siktat mjöl tas grodd och kli bort, vilket gör att många näringsämnen, mineraler och bioaktiva ämnen försvinner. I fullkorn finns dessa kvar, vilket är den huvudsakliga anledningen till att fullkorn rekommenderas istället för ”vita” produkter. Fullkorn kan fås från alla spannmål. I Sverige räknar vi in de spannmål som oftast används i livsmedel, det vill säga vete, råg, havre, korn, majs, ris, hirs och sorghum (durra), som fullkorn. Även så kallade pseudocerealier, såsom amarant, teff, quinoa och bovete, räknas ibland som fullkorn. Pseudocerealier har liknande sammansättning som spannmålen men är inte spannmål i botanisk mening.

När det gäller definition av vad som är en fullkornsprodukt handlar diskussionen om hur stor mängd fullkorn en produkt måste innehålla för att få kallas för fullkornsprodukt. Som nämndes ovan finns ingen global definition kring vad som är att betrakta som en fullkornsprodukt. Det finns däremot en regel, som kräver att mängden fullkorn måste sättas ut i ingredienslistan om en produkt sägs vara en fullkornsprodukt eller innehålla fullkorn, i enlighet med de så kallade QUID-reglerna (QUantitative Ingredients Declaration). I Sverige har vi Nyckelhålsmärkningen som garanterar viss mängd fullkorn i en nyckelhålsmärkt produkt. Till exempel måste mjukt bröd innehålla minst 25 procent fullkorn, baserat på total torrvikten medan knäckebröd, pasta, gröt och flingor måste innehålla minst 50 procent, och krossade kärnor 100 procent fullkorn (3).

Nyligen togs ett förslag till en EU-gemensam definition av fullkornsprodukter fram av Healthgrain Forum (www.healthgrain.org). Healthgrain Forum är ett nätverk av industrier, universitet och institut i Europa, som har ett intresse i spannmålsforskning kopplat till konsument och hälsa. Enligt den föreslagna definitionen ska en fullkornsprodukt innehålla minst 30 procent fullkornsmjöl, räknat på produktens totala torrvikt. Fullkorn måste också utgöra en större del än andra spannmålsingredienser (4). En gemensam definition skulle det göra det enklare för konsumenter att känna igen fullkornsprodukter och därmed göra det nyttiga valet enklare.

Fullkorn och hälsa – observationsstudier

Dagens kunskap om fullkornets hälsoeffekter baseras framförallt på ett stort antal epidemiologiska observationsstudier. Med dessa studier kan samband mellan fullkornsintag och hälsoutfall påvisas. Att ett samband påvisas betyder dock inte nödvändigtvis att det föreligger ett kausalt samband mellan orsak och verkan, även om forskarna alltid försöker minimera riskerna att påvisade samband uppstår av andra orsaker än faktiska orsakssamband. Oftast har studierna varit så kallade prospektiva kohortstudier med tusentals deltagare. I dessa studier har information om deltagarnas fullkornsintag, tillsammans med andra livsstilsfaktorer och hälsa registrerats med olika frågeformulär medan deltagarna fortfarande var friska. Ibland har även blodprover och andra prover tagits i samband med dessa undersökningar. Data har sedan länkats till olika sjukdoms- och dödsregister och forskarna har kunna studerat samband mellan fullkornsintag och risk att drabbas av olika sjukdomar och död.

I Norden har vi registerdata av högsta kvalitet och dessa data kan relativt enkelt kopplas till data från stora prospektiva kohortstudier genom personnummer, vilket gör att stora epidemiologiska studier av hög kvalitet kan genomföras. Detta, tillsammans med det faktum att vi i de Nordiska länderna har en stor variation i fullkornsintag, både avseende mängd och typ, och i övrigt relativt liknande levnadsvanor, gör att den Nordiska populationen är mycket väl lämpad till studier för att utvärdera samband mellan fullkornsintag och sjukdom.

Flera stora nordiska studier har också genomförts, inte minst inom ramen för det av Nordforsk finansierade Helga-projektet (https://www.cancer.dk/helga). I Helga-projektet upprättades en gemensam databas mellan de stora kohorterna ”Kvinnor och Cancer” från Tromsö, ”Northern Disease and Health Study” från Umeå och ”Danish Diet, Cancer and Health Study” från Köpenhamn, för att studera samband mellan fullkorn och hälsa. Totalt ingick 120 000 kvinnor och män i databasen. Kostvariablerna harmoniserades så att data om kost från de livsmedelsfrekvensformulär som använts i de olika länderna kunde användas för att beräkna intaget av fullkorn från olika spannmål på ett jämförbart sätt. Ett stort antal vetenskapliga artiklar som undersökt betydelsen av fullkorn från olika spannmål och produkter har publicerats, och publiceras fortfarande, baserat på detta material. Bland annat har studier från detta material visat att ett högt fullkornsintag (cirka 50-60 gram per dag) är förenat med en minskad risk att utveckla tjock- och ändtarmscancer, minskad risk för hjärtinfarkt och minskad risk för typ 2-diabetes. Studier från Norden var viktiga för World Cancer Research Funds (WCRF) utvärdering av kostens betydelse vid cancer, där man fann att fullkorn sannolikt minskar risken för tjock- och ändtarmscancer (5).

Byt till fullkorn!

Den sammanvägda bilden från de epidemiologiska studierna visar att ett högt intag av fullkorn, oavsett från vilket spannmål, minskar risken för kroniska vällevnadssjukdomar. Denna bild stärktes nyligen av en ny studie som publicerades i The Lancet, där forskare på uppdrag av WHO samlat och gjort flera systematiska genomgångar och meta-analyser av samtliga tillgängliga observationsstudier kring fullkorn, kostfibrer respektive glykemiskt index/load (GI/GL) och sjukdomsutfall, såsom hjärtinfarkt, typ 2-diabetes och tjock- och ändtarmscancer och dödlighet, enligt strikta kriterier (6). I deras analys, som också inkluderade randomiserade, kontrollerade studier på riskfaktorer för dessa sjukdomar, ingick 185 observationsstudier med en total uppföljningstid av hela 135 miljoner personår. En riskminskning för sjukdom eller död på 13-33 procent uppmättes för dem som åt mest fullkorn, jämfört med dem som åt minst i studien. Liknande siffror avseende minskad risk för sjukdom eller död observerades mellan de som åt kostfibrer ungefär enligt rådande kostrekommendationer (cirka 25-29 gram per dag), jämfört med dem som åt minst. Ett lågt GI eller GL var däremot inte generellt associerat till minskad sjukdomsrisk eller dödlighet. Resultaten visar tydligt betydelsen av kostens kolhydratkvalitet för minskad risk för sjukdom och att fullkorn tillsammans med kostfibrer verkar vara av större betydelse än GI/GL, för att beskriva kolhydratkvalitet av betydelse för sjukdomsrisk. I ljuset av dessa och andra studier är det uppenbart att fokus framförallt bör ligga på kolhydratkvalitet och inte på kolhydratmängd, när hälsoeffekter diskuteras.

Då kolhydrater är den viktigaste energikällan i kosten för de allra flesta, är det viktigt att betrakta utbyteseffekter, det vill säga hur sjukdomsrisken påverkas då fullkorn introduceras på bekostnad av något annat. Hittills har endast ett fåtal studier undersökt utbyteseffekter av fullkorn (7). I en studie undersöktes risken för typ 2-diabetes för fullkornsris och vitt ris separat (8). Forskarna fann att riskminskningen blev störst då fullkornsrisintaget var högt och intaget av vitt ris var lågt. Det vill säga, bästa effekt för minskad sjukdomsrisk är om vitt ris byts ut mot fullkornsris. Detta är precis vad kostråden i Sverige uppmanar konsumenterna till – byt till fullkorn! Fler studier med denna typ av analys skulle behövas för att sätta fullkorns betydelse för hälsa i relation till andra delar av kosten.

Fullkornsparadoxen

Epidemiologiska studier visar entydigt att ett högt fullkornsintag är förknippat med minskad risk för många vällevnadssjukdomar. Resultaten från interventionsstudier, där effekterna av fullkorn på riskfaktorer för sjukdom studerats, visar däremot olika resultat och bilden är mer svårtolkad (6). Varför är resultaten från interventionsstudierna inte lika tydliga? Och varför verkar det som att resultaten från de epidemiologiska studierna är desamma, oavsett vilka spannmål som studerats?

Denna diskrepans kan kallas för ”fullkornsparadoxen” och det finns förmodligen flera orsaker till paradoxen. En orsak till att de epidemiologiska studierna visar entydiga resultat oberoende av fullkornstyp kan vara att fullkornsintag ofta är förknippat med en i övrigt hälsosam livsstil. Det vill säga, de som äter mycket fullkorn, oberoende sort, är också i högre grad mer fysisk aktiva, röker mindre, dricker mindre alkohol och på andra sätt lever ett mer hälsosamt liv (9). Förvisso tas detta med i beräkningen när man studerar sambanden, men man kan inte vara säker på att alla så kallade förväxlingsfaktorer (confounders) inkluderats i mätningarna. Dessutom mäts alla dessa faktorer med varierande grad av mätfel och nettoeffekten av dem är svår att förutse. En annan förklaring kan vara att instrumenten som används för att mäta fullkornsintag, oftast enkäter (frekvensformulär), är för trubbiga för att faktiskt skilja intag från olika spannmål med tillräcklig precision för att kunna upptäcka skillnader. Detta stödjs av nya resultat från studier där intagen mätts med hjälp av biomarkörer i blodet, istället för med livsmedelsfrekvensformulär. Då fann man att fullkornsintag från råg verkar ha större betydelse för minskning av typ 2-diabetesrisk än intag från vete (10).

Olika fullkorn, olika effekter

Att effekterna på olika riskfaktorer såsom blodfetter, insulinkänslighet, inflammationsmarkörer och fetma varierar i interventionsstudier är inte så konstigt med tanke på att fullkorn från olika spannmål och olika typer av produkter ofta använts i studierna. Fullkorn från olika spannmål skiljer sig väsentligt när det gäller både kvantitet och kvalitet på kostfibrer, vitaminer, mineraler och bioaktiva ämnen. Till exempel innehåller fullkornsråg cirka 20-25 procent kostfibrer medan till exempel fullkornsris innehåller endast cirka tre procent (11). Fullkorn av havre och korn innehåller rikligt med β-glukaner, en typ av kostfibrer som vid ett tillräckligt högt intag (minst tre gram per dag) ger viskositet i tarmen och därmed bidrar till kolesterolsänkning och till gynnsammare blodsockersvar efter en måltid, medan fiber i fullkorn från vete helt saknar dessa egenskaper. Det är därför inte alls konstigt att olika studier uppvisar olika resultat, då fullkorn från olika spannmål ofta inkluderats i varierande mängder.

Biomarkörer för fullkornsintag

Det är svårt att med hög precision skatta fullkornsintaget med enkäter i observationsstudier, särskilt om man vill skatta intaget av fullkorn från olika spannmål separat. En rad felkällor gör att osäkerheten kan bli stor. För att förbättra precisionen kan biomarkörer användas. Alkylresorcinoler är en biomarkör i blod, urin och fettbiopsier, som speglar intaget av fullkorn från råg och vete och som därför till viss del kan användas för att särskilja om personerna ätit vete eller råg eller en blandning av dessa (12-14). Dessa biomarkörer har använts i en rad studier och oberoende bekräftat samband mellan intag och sjukdomsrisk. Alkylresorcinoler har även framgångsrikt använts för att studera följsamhet till instruerade intag i interventionsstudier.

I dagsläget finns inga validerade biomarkörer som speglar fullkornsintag från havre, majs och ris. Nyligen genomförda studier, som använt sig av en teknik kallad metabolomik, har dock identifierat möjliga kandidatmarkörer. Med metabolomik, detekteras tusentals molekyler i blodprover och jämförts före och efter intag av dessa spannmål. För havre har man genom studier identifierat molekyler som är specifika för havre, så kallade avenacosider (15). Dessa utvärderas nu som biomarkörer för havreintag, och har potential att tillsammans med alkylresorcinoler ge en bild av intaget från såväl råg, vete som havre. Detta skulle kunna bidra till bättre epidemiologiska studier där samband mellan fullkorn från dessa spannmål och hälsoutfall studeras.

Dags att nyansera fullkornsbegreppet?

Om vi ska kunna översätta de epidemiologiska fynden till genomförbara livsstilsförändringar som ger effekt på hälsa är det nödvändigt att förstå bakomliggande mekanismer. För detta krävs att vi förstår hur fullkorn från olika spannmål och produkter påverkar riskfaktorer för sjukdom. Detta kräver i sin tur att de fullkornsprodukter som används i interventionsstudier är noggrant karaktäriserade och beskrivna, med avseende på sammansättning och fysikalisk karaktär. Då fullkorn från olika spannmål och produkter har olika sammansättning och egenskaper är det kanske dags att nyansera begreppet fullkorn. De biologiska effekterna skiljer sig mellan spannmålen och det är därmed inte meningsfullt att endast studera ”totalt fullkornsintag”. Detta stödjs också från de studier där total mängd fullkorn från olika spannmål utvärderats i interventionsstudier – inga eller mycket små effekter har uppmätts i dessa studier. Istället bör vi använda den kunskap vi har idag, avseende egenskaper hos fullkorn från olika spannmål och spannmålsprodukter, för att skapa produkter med optimal effekt på specifika fysiologiska parametrar, som vi vet är av betydelse för hälsan. Effekterna av dessa produkter behöver utvärderas i humanstudier av god kvalitet. Detta kräver ännu tätare samarbete mellan experter inom livsmedelsvetenskap, nutrition och medicin. I vissa sammanhang behövs också samarbete med livsmedelsindustrin, som har tillgång till processerna som krävs för att skapa spannmålsprodukter med de egenskaper som önskas.

Individanpassad kost

En annan faktor som också säkert bidrar till att resultat från interventionsstudier med fullkorn ofta uppvisar varierande resultat är det faktum att individer inte svarar lika på samma intervention. Detta är känt sedan länge, men bakomliggande orsaker till detta har varit höljt i dunkel. Till exempel visade det sig relativt nyligen att skillnader i sammansättning av mikrofloran i tarmen mellan individer verkar förklara skillnader i blodsockersvar efter intag av samma mängd kolhydrater (16). Detta är intressant då det öppnar upp för anpassning av kosten utifrån mikroflorans sammansättning och aktivitet. På liknande sätt visade det sig att förekomsten av Prevotella-bakterier i förhållande till förekomsten av Bacterioides-bakterier var kopplat till effekten på blodsocker efter en måltid med kornbröd och på viktminskning under sex månader i interventionsstudier, där nordisk kost rik på råg och vete utvärderades (17, 18). Sannolikt finns det en rad andra, hittills okända faktorer som också påverkar hur individer reagerar på fullkornsintag. Här behövs mer forskning, både för att förstå vilka faktorer som man behöver ta hänsyn till och för att utvärdera effekterna av individanpassad kost mot en generell kost. Sådan forskning pågår på olika håll och resultat är på väg.

Från vetenskap till praktik

Även om vi behöver mer kunskap kring hur vi ska kunna optimera intaget av fullkorn med rätt egenskaper för maximal hälsa på individnivå, finns tillräckligt vetenskapligt stöd för att rekommendera ett ökat intag i befolkningen i stort. Därför är också initiativ med syfte att öka befolkningens intag av fullkorn i praktiken relevanta och angelägna. I Danmark har man sedan 2007 bedrivit ett mycket framgångsrikt fullkornspartnerskap mellan industri, institut, myndigheter och föreningar. Gemensamma åtgärder har lett till att intaget av fullkorn hos den danska vuxna danska befolkningen har gått från 32 till 63 gram per dag, sedan starten. En nyckel till framgången, som kan förväntas ge avtryck på folkhälsan, är att så många olika aktörer deltagit kring många olika aktiviteter – allt ifrån kampanjer till utveckling av nya fullkornsprodukter som gillats av konsumenterna och märkning. Nyligen har ett liknande fullkornspartnerskap initierats i Sverige med stöd från VINNOVA. Målet är att samla aktörer från industri, akademi, myndigheter och det offentliga för att öka fullkorsintaget, och därmed bidra till förbättrad folkhälsa, genom nya och förbättrade fullkornsprodukter, nya lösningar för den offentliga livsmedelssektorn och ökad medvetenhet om produkter och hälsoeffekter av fullkorn. Ytterligare förväntade effekter i förlängningen är kostnadsbesparingar inom sjukvården och stärkt samarbete över samhällssektorer. Ett mål är också att forskning och innovation ska öka.

Så, vart går vi?

Mer forskning behövs kring utvärdering av hur fullkornsbaserade livsmedel med specifika, väldokumenterade egenskaper påverkar fysiologiska parametrar av betydelse för hälsa på individ- och gruppnivå. Detta kräver noggrann karaktärisering av de produkter och dieter som utvärderas och att de individer som ingår i studierna noggrant karaktäriseras med avseende på fenotyp, mikrobiota och även genotyp för att orsaker till skillnader i respons ska kunna studeras. Vi behöver också undersöka hur nyligen upptäckta faktorer som förklarar skillnader i respons faktiskt modifierar effekter av fullkorn i randomiserade interventionsstudier. Biomarkörer för fullkornsintag bör valideras och användas i fullkornsstudier, både som mått på följsamhet i interventionsstudier och som oberoende intagsmått i observationsstudier. Studier som genomförs bör följa rekommendationer kring studiedesign och utvärdering som har arbetats fram och publicerats (19). Fler aktörer bör samverka för att omvandla kunskapen till effektiva åtgärder som leder till en förbättrad folkhälsa!

Referenser

1. Zhang B ZQ, et al. Association of whole grain intake with all-cause, cardiovascular, and cancer mortality: a systematic review and dose-response meta-analysis from prospective cohort studies. Eur J Clin Nutr 2018;72:57-65.

2. Aune D, et al. Whole grain and refined grain consumption and the risk of type 2 diabetes: a systematic review and dose–response meta-analysis of cohort studies. European Journal of Epidemiology. 2013;28(11):845-58.

3. Föreskrifter om ändring i Livsmedelsverkets föreskrifter (LIVSFS 2005:9) om användning av viss symbol; LIVSFS 2015:1

4. Ross AB, et al. Perspective: A Definition for Whole-Grain Food Products-Recommendations from the Healthgrain Forum. Advances in nutrition (Bethesda, Md). 2017;8(4):525-31.

5. WCRF/AICR. World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research. Diet, Nutrition, Physical Activity and Cancer: a Global Perspective. Continuous UpdateProject Expert Report.; 2018.

6. Reynolds A, et al. Carbohydrate quality and human health: a series of systematic reviews and meta-analyses. The Lancet. 2019.

7. Li Y, et al. Saturated Fats Compared With Unsaturated Fats and Sources of Carbohydrates in Relation to Risk of Coronary Heart Disease: A Prospective Cohort Study. Journal of the American College of Cardiology. 2015;66(14):1538-48.

8. Sun Q, et al. White rice, brown rice, and risk of type 2 diabetes in US men and women. Archives of internal medicine. 2010;170(11):961-9.

9. Kyrø C, et al. Intake of whole grains in Scandinavia is associated with healthy lifestyle, socio-economic and dietary factors. Public Health Nutrition. 2011;14(10):1787-95.

10. Biskup I, et al. Plasma alkylresorcinols, biomarkers of whole-grain wheat and rye intake, and risk of type 2 diabetes in Scandinavian men and women. The American Journal of Clinical Nutrition. 2016;104(1):88-96.

11. Jonsson K, et al. Rye and Health- Where do we stand and where do we go? Trends in Food Science & Technology 2018;79:78–87.

12. Wu H, et al. Alkylresorcinols in adipose tissue biopsies as biomarkers of whole-grain intake: an exploratory study of responsiveness to advised intake over 12 weeks. Eur J Clin Nutr. 2015;69(11):1244-8.

13. Wierzbicka R, et al. Novel urinary alkylresorcinol metabolites as biomarkers of whole grain intake in free- living Swedish adults. Molecular Nutrition & Food Research. 2017:1700015-n/a.

14. Landberg R, et al. Alkylresorcinols as biomarkers of whole-grain wheat and rye intake: plasma concentration and intake estimated from dietary records. The American Journal of Clinical Nutrition. 2008;87(4):832-8.

15. Wang P, et al. Avenacosides: Metabolism, and potential use as exposure biomarkers of oat intake. Molecular Nutrition & Food Research. 2017;61(7):1700196-n/a.

16. Zeevi D, et al. Personalized Nutrition by Prediction of Glycemic Responses. Cell. 2015;163(5):1079-94.

17. Hjorth M, et al. Pretreatment Fasting Plasma Glucose Modifies Dietary Weight Loss Maintenance Success: Results from a Stratified RCT. Obesity (Silver Spring) 2017:2045-8. .

18. Kovatcheva-Datchary P, et al. Dietary Fiber-Induced Improvement in Glucose Metabolism Is Associated with Increased Abundance of Prevotella. Cell Metabolism. 2015;22(6):971-82.

19. Ross AB, et al. Recommendations for reporting whole-grain intake in observational and intervention studies. Am J Clin Nutr. 2015;101:903-7.