Ernæringsstatus hos små barn med melkeallergi

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 3, 2018

Ved melkeallergi må all melk og melkeprodukter ekskluderes fra kostholdet, og dette utsetter særlig barn for ernæringsmessige mangler. Resultater fra antropometriske målinger, samt blod- og urinprøver tyder på at den ernæringsmessige oppfølgingen av barna med melkefri kost bør forbedres, med spesielt oppmerksomhet på vekst, jod, B12, jern, sink og vitamin D.

>> text: Rut Anne Thomassen, Janne Anita Kvammen, Seksjon for barneernæring, Oslo Universitetssykehus HF, Norge, Christine Henriksen, Seksjon for klinisk ernæring, Universitetet i Oslo, Norge.

Melk og meieriprodukter inneholder energi, protein og mikronæringsstoffer som er viktig for barns vekst og utvikling. Ved melkeallergi må denne matvaregruppen ekskluderes totalt fra kostholdet. Dette gjør barna utsatt for ernæringsmessige mangler. Tidligere europeiske studier har rapportert om veksthemning og lavt inntak av enkelte næringsstoffer blant barn og unge med kumelkallergi. Lavt inntak av kalsium er også godt dokumentert (1-3).

Det finnes imidlertid få studier der man har sett på biomarkører for ernæringsstatus. Vi vet heller ikke mye om hvordan situasjonen er for de aller minste barna. I Norge og de nordiske landene har melk og meieri-produkter en spesielt viktig rolle i kostholdet, og det er derfor nødvendig å gjøre egne studier av barn i Norden.

Studie på norske barn

Vi har utførte en studie på norske barn under to år, som fulgte melkefri kost (4, 5). Deltakerne i studien ble behandlet på Oslo Universitetssykehus, og diagnosen melkeallergi ble satt av barnelege på basis av sykehistorie og utredning. I studieperioden ble det foretatt antropometriske målinger, blod- og urinprøver. Foreldrene fylte også ut en tre dagers kostdagbok, samt spørreskjema om symptomer, kosthold og spiseproblemer.

Resultatene omfatter 57 barn under to år, som hadde en median alder på ni måneder. Da kostholdet endrer seg mye i denne alderen ble resultatene analysert i henhold til tre spisemønstre: hovedsakelig ammende, delvis ammende, og avvendt fra morsmelk.

Veksthemmende

Antropometriske målingene viste at fem prosent av barna hadde lav høyde-for-alder (stunting), mens hele elleve prosent hadde lav vekt-for-alder (waisting) og like mange hadde lav BMI for alder. Når resultatene ble delt på kjønn, kom det fram at det spesielt var guttene som var veksthemmet.

Lav vekt- og BMI for alder var negativt korrelert med antall spiseproblemer, spesielt de som rapporterte om spisevegring og dårlig appetitt. Det var en positiv sammenheng mellom antall uker på melkefri kost og vekt-for-alder, det vil si, jo flere uker med melkefri kost desto høyere vekt-for-alder.

Høy forekomst av jod- og B12-mangel

Analyser av jod i urin viste en medianverdi på 159 mikrogram per liter, mens 31 prosent hadde lave verdier (tabell 1). Blant barn som ble hovedsakelig ammet hadde hele 58 prosent lav jodstatus. Hypoallergen melkeerstatning var den største kilden til jod bland de som ikke fikk morsmelk, men vi fant overaskende nok ingen sammenheng mellom bruk av hypoallergen melkeerstatning og jodstatus. Bruk av beriket babygrøt var derimot positivt assosiert med jodstatus.

Medianverdiene for biomarkører i blod var innenfor referanseområder for homocystein, B12, folat, hemoglobin, ferritin, sink og 25-hydroxy-vitaminD (25(OH)D). Det var ingen signifikante forskjeller angående disse markører mellom de tre spisemønstrene, bortsett fra B12-status. Vitamin B12-mangel ble funnet hos tolv prosent av deltakerne total sett (tabell 1), og mest hyppig blant de som hovedsakelig ble ammet (36 prosent).

Bland de avvendte barna var det ingen som hadde vitamin B12-mangel. Vitamin B12-inntak fra tilleggskost var negativt korrelert med blodnivåer av homocystein og positivt korrelert med blodnivåer av vitamin B12. Jernmangelanemi ble funnet i fem prosent, sinkmangel ble funnet i syv prosent og lave nivåer av 25(OH)D ble funnet i ni prosent av barna i studien (tabell 1). D-vitamininntaket var positivt korrelert med bruk av kosttilskudd.

Veksthemning før diagnose?

I denne tverrsnittsstudien av små barn med melkeallergi fant vi veksthemning, samt høy forekomst av jod- og B12-mangel, spesielt blant de som hovedsakelig ble ammet. Videre fant vi jern, sink og vitamin D-mangel, også blant de som var avvendt fra morsmelk.

Det har lenge vært kjent av barn med melkeallergi er utsatt for veksthemning, uten at man ser noe trend til forbedring i tallene. I denne studien så vi imidlertid en positiv sammenheng mellom antall uker på melkefri kost og vekstparametre. Dette kan tyde på at veksthemningen skjer før diagnosetidspunktet for eksempel på grunn av malabsorbsjon eller inflammasjon.

Vi spekulerer i om mange barn går med symptomer i lang tid før diagnosen melkeallergi blir stilt. Vi kan likevel ikke utelukke at den melkefrie kosten også er suboptimal. Det er kjent fra at mangel på mikronæringsstoffer som vitamin D, sink, jern og jod kan påvirke både appetitt og vekst. I denne studien var nettopp dårlig appetitt og spisevegring to viktige faktorer som korrelerte negativt med vekstparametre. Likevel vet vi lite om kausaliteten rundt disse sammenhengene, og det bør man se nærmere på i videre studier.

Ingen kontrollgruppe

Til tross for høy forekomst av jod- og B12-mangelen blant barn med melkeallergi, kan vi ikke si noe om forekomsten er høyere enn blant friske spedbarn. Årsaken til det er at vi ikke hadde noen kontrollgruppe som matcher i alder.

Mye tyder på at jodmangel generelt er mer utbredt blant barn i Norden enn det man tidligere har trodd. En studie av barnehagebarn i Bergen fant at jod i urin var 156 mikrogram per liter, og at 29 prosent hadde lave verdier (6), altså veldig likt våre resultater blant barn med kumelksallergi. Selv mild til moderat jodmangel hos barn kan få kliniske konsekvenser, og i den norske mor-barn studien er rapportert om økt forekomst av motoriske problemer, dårligere språkutvikling og mer adferdsproblemer blant barn av mødre med lavt jodinntak (7, 8).

Tilskudd – B12 og jod

Våre resultater om B12-status blant fullammede barn er på samme nivå som rapportert blant friske barn i Norge. Det er imidlertid omdiskutert hvorvidt lave verdier er å betrakte som normale (9) eller kan få kliniske konsekvenser (10). Manglende konsensus rundt diagnosekriterier og cut-off verdier er også en utfordring. Uansett er vitamin B12-mangel potensielt svært alvorlig og kan gi spiseproblemer, slapphet og hemme den nevrologiske utviklingen hos barnet.

Spiseproblemer forekommer hyppig blant barn med melkeallergi, og mange kan ha gått lenge med malabsorbsjon før diagnose. Vi argumenterer derfor for at man har en lav terskel for å sjekke B12-status ved symptomer. Det bør forskes mer på sammenhengen mellom B12 status og kliniske utfall hos barn.

Inntil videre virker det også fornuftig å anbefale bruk av jod- og B12-tilskudd til ammende kvinner som selv unngå melk og meieriprodukter. Videre er det viktig å innføre gode jod- og B12-kilder i barnets kosthold fra fire til seks måneders alder, eksempelvis beriket grøt, middagsmat og eventuelt hypoallergen melkeerstatning ved behov. Når barnet begynner med brødskiver, kan egg og fiskepålegg være gode jod- og B12-kilder. For barn over to år, som ikke spiser beriket grøt, bør jod-holdig multivitamin-tilskudd vurderes.

Hypoallergen melkeertatning god jernkilde

Status for jern og sink var også på nivå med det vi finner blant friske barn, og det var en positiv sammenheng mellom bruk av hypoallergen melkeerstatning og serum-ferritin. Dette er ikke så overaskende, men understreker betydningen av hypoallergen melkeerstatning som en god kilde til jern blant barn med melkeallergi. Oppstart av eller økt mengde av hypoallergen melkeerstatning kan være et godt tiltak ved påvist jernmangel hos denne gruppen.

De aller fleste deltagerne i studien brukte vitamin D-tilskudd, og selv om ni prosent hadde verdier under 50 nanomol per liter var det ingen som hadde alvorlig mangel (under 25 nanomol per liter). Det er gledelig, og tyder på at anbefalingen om ti mikrogram vitamin D tilskudd per dag er en god strategi også til barn med melkeallergi.

Konklusjon

Resultatene fra denne studien på at små barn med melkeallergi er utsatt for veksthemning. De har også høy risiko for jod- og B12-mangel, spesielt de som hovedsakelig blir ammet. Introduksjon av tilleggskost er forbundet med bedre jod- og B12-status, og vi anbefaler derfor at beriket grøt samt middagsmat innføres ved fire til seks måneders alder, i tråd med gjeldende anbefalinger.

Hos barn som ammes anbefales tilskudd av jod og B12 til mor. Mangel på andre mikronæringsstoffer som jern, sink og vitamin D forekommer også hyppig blant barn med melkeallergi. Tilskudd av vitamin D anbefales til alle barn for å sikre tilstrekkelig inntak. Barn med kumelksallergi må følges opp av dietist/klinisk ernæringsfysiolog, som også andre studier understreker (11).

Referanser

11. Meyer R. Nutritional Disorders resulting from Food Allergy in Children. Pediatr Allergy Immunol 2018.