Diagnostik vid IgE-förmedlad matallergi

Publicerat i: 
Publicerat 2019-03-05

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 3, 2018

Matallergi medför risk för allvarliga allergiska reaktioner, och det finns hittills ingen botande behandling. Studier har också visat att barn och ungdomar med matallergi har sämre livskvalitet. Det är därför viktigt att diagnostiskt säkerställa om en individ har allergi mot mat och att utnyttja alla möjligheter till diagnostik som finns tillgängliga. Här följer en översiktlig presentation av olika diagnostiska metoder vid IgE-förmedlad matallergi.

>> text:Susanne Glaumann, med doktor, barnallergolog och Gunnar Lilja, docent, överläkare, Institutionen för klinisk forskning och utbildning, Södersjukhuset, Karolinska Institutet,Sachsska barn- och ungdomssjukhuset, Södersjukhuset.

 

Matöverkänslighet är vanligt förekommande och ökar i antal, påverkar vardagslivet och kan vara ett avsevärt osynligt handikapp (1, 2). Att diagnostisera en matallergi kan vara svårt, då diagnosen ofta blandas ihop med icke allergiska reaktioner mot mat, som till exempel intoleranser och aversioner (3) (figur 1).

Prevalens varierar mellan studier

Prevalensen av matallergier varierar i olika studier. I en nyligen publicerad översiktsartikel rapporteras att den självrapporterade prevalensen i Europa för en matallergi är sex procent (4). Författarna beskriver även att det finns en tiofaldigad diskrepans mellan självrapporterade symtom och symtom bekräftade med en matprovokation. I en svensk populationsbaserad kohort av tolvåriga skolbarn rapporterar föräldrarna att 4,8 procent av barnen är allergiska mot ägg, mjölk, fisk eller vete (5). Efter provtagning och en klinisk läkarbedömning kunde dock många barn friskförklaras. Andelen barn med läkardiagnostiserad matallergi var 1,4 procent. Genom en dubbelblind matprovokation minskades andelen diagnostiserade matallergiska barn ytterligare, till 0,6 procent (5).

Idag finns det ingen botande behandling för matallergi. Studier pågår för att utveckla behandlingar som minskar känsligheten vid olika matallergier men för närvarande är allergiska individer hänvisade till kostrestriktioner och symtomatisk behandling. Då tidigare studier visat att matallergiska barn och ungdomar ofta har sämre livskvalitet (2), är det av yttersta vikt att alla individer med misstänkta reaktioner mot mat utreds ordentligt (figur 2).

Sensibilisering+reaktion=allergi

Matöverkänslighet kan ha olika orsaker (figur 1). Hos barn och ungdomar dominerar IgE-förmedlad matallergi. Det är viktigt att förstå skillnaden mellan klinisk allergi och sensibilisering mot ett livsmedel.

Sensibilisering innebär att man har bildat allergiantikroppar (IgE-antikroppar) mot ett eller flera livsmedel. Det är inte ovanligt att man är sensibiliserad mot ett livsmedel utan att få en allergisk reaktion om man äter livsmedlet ifråga. För att klassas som allergisk mot ett livsmedel måste man både ha IgE-antikroppar och reagera med allergiska symtom från till exempel hud och/eller slemhinnor, när man äter den aktuella maten (1, 6).

Olika svårighetsgrad

Svårighetsgraden av den allergiska reaktionen på mat är ofta multifaktoriell. Symtomen kan variera mellan olika tillfällen, från lindrig klåda i munnen till anafylaxi, som är en snabbt insättande reaktion från flera organsystem och potentiellt livshotande (7). Internationella studier visar att antalet fall av anafylaxi ökar och att livsmedel är den dominerande utlösande orsaken (1).

Det går inte att förutspå svårighetsgraden av kommande allergiska reaktioner då dessa varierar beroende på olika faktorer, till exempel hur stor mängd individen ätit, hur livsmedlet var tillagat (rått, rostat, kokat) och om individen ätit något annat samtidigt. Andra faktorer som kan förvärra den allergiska reaktionen är till exempel dålig astmakontroll och fysisk aktivitet i samband med reaktionen (3).

Olika symtom

Symtom på IgE-förmedlad matallergi från kroppens slemhinnor, hud och cirkulation uppkommer vanligen snabbt efter att man ätit något som man inte tål. Symtomen kommer oftast inom några minuter men kan även uppträda efter några timmar. De vanligaste symtomen är nässelutslag, magont, kräkningar och diarréer. Andningsbesvär kan förekomma men är inte lika vanligt.

Ett eksem kan också försämras, framför allt hos små barn. Försämringen uppkommer ofta någon dag efter exponeringen och det kan då vara svårt att utreda vad det var som utlöste reaktionen. Barn under ett år vars eksem inte förbättras av adekvat smörjning med svag kortisonkräm bör utredas för misstanke om matallergi. Andra ospecifika symtom, till exempel dålig viktuppgång eller matvägran, kan också vara symtom på matöverkänslighet/-allergi, framför allt hos spädbarn och yngre barn (1, 3).

Sjukhistoria viktigt för avgränsning

Det är viktigt att man inte ”screenar” för förekomst av IgE-antikroppar, utan att provtagningen är riktad mot de livsmedel man misstänker att patienten har reagerat emot (1, 3, 8, 9). Genom en noggrann sjukhistoria (anamnes) är det ofta möjligt att identifiera det utlösande livsmedlet (1, 3, 8, 10). Även om sjukhistorien sällan används som ensamt diagnostiskt verktyg, kan en bra anamnes ofta begränsa de möjliga orsakerna till de misstänkta symtomen.

Efter att man gått igenom sjukhistorien och tagit reda på vilket eller vilka livsmedel individen misstänks reagera emot kan man undersöka om man är sensibiliserad, det vill säga har specifika allergiantikroppar, mot den misstänkta maten. Mer än 90 procent av alla allergiska reaktioner på mat hos barn och ungdomar utlöses av mjölk, ägg, trädnötter (till exempel hasselnöt, cashewnöt, valnöt, pekannöt, pistaschnöt, paranöt) eller jordnötter. IgE-diagnostiken ska därför i första hand riktas mot dessa livsmedel.

Det finns ingen nedre åldersgräns för allergitest, men svaren på ett allergitest är svårare att tolka hos barn under sex månaders ålder.

Pricktest

IgE-sensibilisering mot ett livsmedel undersöks vanligtvis med hudpricktest (på engelska SPT, skin prick test) eller med analys av IgE-antikroppar i blod mot helextrakt av livsmedlet som man misstänker, till exempel ägg, mjölk, jordnötter, hasselnötter. Det går att analysera allergenspecifikt IgE i blod för över 650 olika allergen.

Överensstämmelsen mellan resultatet av pricktest och analys av IgE-antikroppar i blod är vanligtvis god. Man kan dock inte förlita sig på enbart dessa tester eftersom de har visat sig överdiagnostisera upp till mellan 20 och 40 procent av provtagna individer, beroende på vilket livsmedel man testar för (11). Resultatet vid ett hudpricktest kan även skilja sig åt beroende på hur testet utförs (10).

Hudpricktest är en snabb och billig metod men resultatet kan bli falskt negativt om patienten har ätit antihistamin eller använt kortisonkrämer innan testningen. För praktisk information kring utförande och tolkning av hudpricktest hänvisas till riktlinjer från Svenska Barnläkarföreningens sektion för Barnallergologi (http://www.barnallergisektionen.se) och till europeiska riktlinjer från 2014 (8).

Specifikt IgE

Analys av allergenspecifikt IgE i blod och vid hudpricktest är ett kvantitativt mått och kan ge information om sannolikheten för kliniska symtom på gruppnivå, där låga nivåer indikerar en låg sannolikhet för symtom och höga nivåer indikerar hög sannolikhet för symtom. För den enskilda individen förutsäger däremot inte IgE-nivån svårighetsgraden av den allergiska reaktionen vid exponering för livsmedlet (8, 10, 12).

Sambandet mellan IgE-antikroppsnivån i blod och storlek på kvaddel vid hudpricktest mot ett livsmedel varierar beroende på allergen och individens ålder. Ju yngre barn, desto lägre nivå av IgE-antikroppar kan vara förknippad med symtom (12). Det är även möjligt att följa IgE-nivåer i blod under en längre tid för att därigenom bestämma när det är dags att återintroducera ett födoämne (9).

Molekylär allergologi

Under många år har rutinmässig allergidiagnostik byggt på extraktbaserade tester, det vill säga pricktest och analys av IgE-antikroppar mot ”hela” allergenet, till exempel ägg, jordnötter, björk och timotej. Nackdelen med extraktbaserade tester är att allergeninnehållet i dessa extrakt kan variera, trots att extraktet är från en identisk allergenkälla. Detta kan påverka testresultatet. Extrakttester har inte heller förmåga att skilja på klinisk korsreaktivitet, primär sensibilisering och immunologisk korsreaktivitet.

Att identifiera om en sensibilisering är primär eller beror på korsreaktivitet mot proteiner med liknande proteinstrukturer underlättar för att utvärdera risk för reaktion. På senare år har därför molekylär allergologi, även kallat komponentanalys, blivit ett viktigt tillskott för säkrare diagnostik (tabell 1). Metoden innebär att man mäter IgE-antikroppar mot enskilda proteiner i olika livsmedel, istället för mot hela extrakt av livsmedlet (13).

Molekylär allergologi (Component Resolved Diagnostics, CRD) har i första hand utnyttjats vid utredning av allergi mot jordnötter och olika trädnötter, framför allt hasselnötter. Förekomst av IgE-antikroppar mot proteinet Ara h 2, som finns i jordnöt, och mot proteinerna Cor a 9 och Cor a 14, som finns i hasselnöt, är associerat med risk för svåra allergiska reaktioner mot jordnöt respektive hasselnöt (13, 14). Diagnostiken används för att klassificera en patient som ”äkta jordnötsallergiker” eller ”äkta hasselnötsallergiker” (13, 14).

IgE-antikroppar mot andra proteiner i jordnötter respektive hasselnötter – Ara h 8 (jordnöt) och Cor a 1 (hasselnöt) – är uttryck för korsreaktivitet mot björkpollen och mycket sällan associerat med systemreaktioner när man äter jordnötter respektive hasselnötter.

Analys av basofila cellers känslighet

En annan metod för att diagnostisera allergi är att stimulera basofila celler med allergen. Basofila celler är en sorts vita blodkroppar, som bland annat innehåller rikligt med histamin. Vid IgE-förmedlad allergi är mastceller i vävnaden och basofila celler i blodet sensibiliserade med IgE-antikroppar mot det allergen som individen reagerar mot.

Genom att stimulera de basofila cellerna in vitro (i provrör), med lägre och lägre doser av allergenet kan den minsta mängd allergener som aktiverar cellerna mätas. Därefter kan den basofila cellens känslighet för allergenet beräknas (CD-sens) (15). Testet kan vara en kompletterande metod vid IgE-förmedlade allergiska reaktioner, framför allt vid diagnostik av matallergier (jordnötter, hasselnötter, ägg, mjölk och vete), men fler studier behövs för att utvärdera metoden (10,16).

Matprovokationer

Provokation med ett livsmedel är ”gold standard” för att säkerställa en matallergi och är ett viktigt diagnostiskt hjälpmedel (1, 3, 11, 12). Vid en matprovokation utsätts individen för det som han/hon misstänks vara allergisk mot, antingen oralt (det vill säga genom att äta allergenen) eller via luften.

En provokation kan dock inte avgöra hur svår en matallergi är (17, 18). Det är heller inte en helt riskfri undersökning, eftersom svåra allergiska reaktioner kan uppträda. Beslut om en provokation ska genomföras eller inte måste därför tas av en läkare. Teamet som genomför provokationen måste ha goda kunskaper om hur en svår allergisk reaktion behandlas.

Orala provokationer är oftast öppna men kan också blindas, så att personen med misstänkt allergi inte vet om att han eller hon exponeras för allergenet eller placebo, som inte ger allergisk reaktion. Blinda provokationer passar vid utredning av matöverkänslighet hos äldre barn och ungdomar med uttalad rädsla samt hos individer med diffusa symtom.

Det går att göra provokation med i stort sett all mat men det är viktigt att börja med en tillräckligt låg dos av maten. Vanligtvis görs matprovokationer med ökande doser med 30 minuters mellanrum och med två timmars observation efter sista dosen. Provokationens sista dos ska motsvara en normalportion för åldern (19).

Matöverkänslighet kan ha olika orsaker och det är viktigt att försöka förstå orsaken till olika symtom och att olika benämningar inte blandas ihop. Överkänslighetsreaktioner kan vara immunologiska, icke immunologiska, bero på aversion eller att maten till exempel innehåller bakterier eller tillhandahålls felaktigt. En intolerans är en icke immunologisk reaktion medan allergi är en immunologisk reaktion. För ytterligare information om olika överkänslighetsreaktioner och intoleranser hänvisas till Turnbull et al (20). Figuren är omarbetad och översatt till svenska från Turnbull et al (20) och Glaumann et al (21).

Referenser

1. Sicherer SH, Sampson HA. Food allergy: A review and update on epidemiology, pathogenesis, diagnosis, prevention, and management. J Allergy Clin Immunol 2018; 141: 41-58.

2. Kansen HM, et al. The impact of oral food challenges for food allergy on quality of life: a systematic review. Pediatr Allergy Immunol 2018; 1-11

3. Boyce JA, et al. Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: report of the NIAID-sponsored expert panel. J Allergy Clin Immunol 2010; 126 (6 Suppl): S1-58.

4. Nwaru BI, et al. Prevalence of common food allergies in Europe: a systematic review and meta-analysis. Allergy 2014; 69: 992-1007.

5. Winberg A, et al. Assessment of Allergy to Milk, Egg, Cod, and Wheat in Swedish Schoolchildren: A Population Based Cohort Study. PloS one 2015; 10: e0131804.

6. Muraro A, et al. EAACI guidelines on allergen immunotherapy: Executive statement. Allergy 2018; 73: 739-43.

7. Anafylaxi – rekommendationer för omhändertagande och behandling. Svenska föreningen för allergologi. 2015. http://www.sffa.nu

8. Muraro A, et al. EAACI food allergy and anaphylaxis guidelines: diagnosis and management of food allergy. Allergy 2014; 69: 1008-25.

9. Renz H, et al. Food allergy. Nat Rev Dis Primers 2018; 4: 17098.

10. Gupta M, et al. Diagnosis of Food Allergy. Immunol Allergy Clin North Am 2018; 38: 39-52.

11. Soares-Weiser K, et al. The diagnosis of food allergy: a systematic review and meta-analysis. Allergy 2014; 69: 76-86.

12. Komata T, et al. The predictive relationship of food-specific serum IgE concentrations to challenge outcomes for egg and milk varies by patient age. J Allergy Clin Immunol 2007; 119: 1272-4.

13. Matricardi PM, et al. EAACI Molecular Allergology User’s Guide. Pediatr Allergy Immunol 2016; 27 Suppl 23: 1-250.

14. Borres MP, et al. Recent advances in component resolved diagnosis in food allergy. Allergol Int 2016; 65: 378-87.

15. Nopp A, et al. Basophil allergen threshold sensitivity: a useful approach to anti-IgE treatment efficacy evaluation. Allergy 2006; 61: 298-302.

16. Glaumann S, et al. Basophil allergen threshold sensitivity, CD-sens, IgE-sensitization and DBPCFC in peanut-sensitized children. Allergy 2012; 67: 242-7.

17. Glaumann S, et al. Oral peanut challenge identifies an allergy but the peanut allergen threshold sensitivity is not reproducible. PloS one 2013; 8: e53465.

18. Pettersson ME, et al. Prediction of the severity of allergic reactions to foods. Allergy 2018; 73: 1532-40

19. PM för födoämnesprovokationer. Svenska Barnläkarföreningen. Barnallergisektionen. 2017. http://www.barnallergisektionen.se.

20. Thurnbull JL, et al. The diagnosis and management of food allergy and food intolerances Alimentarypharmacology & therapeutics 2015; 41: 3-25.

21. Glaumann S, et al. Matallergi kan vara ett svårt handikapp – som inte syns. Läkartidningen 2014; 111: 474-7.

22. Roberts G, et al. A new framework for the interpretation of IgE sensitization tests. Allergy 2016; 71: 1540

banner