Sjukdomsrelaterad undernäring – mekanismer och behandling

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 1, 2018

Sjukdomsrelaterad undernäring är vanligt, speciellt vid kronisk sjukdom. Problemet uppmärksammas och behandlas ofta inte på ett rationellt sätt, vilket medför livskvalitetsförluster och lidande, samt förbrukar stora resurser inom vård och omsorg.

>> text: Ingvar Bosaeus, universitetssjukhusöverläkare, Enheten för klinisk nutrition, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg.

Undernäring utvecklas när förbrukningen av energi och/eller andra näringsämnen under en tillräckligt lång tid är större än intaget och kroppens förråd minskar – man går ned i vikt. Detta medför biokemiska förändringar, både på grund av omställning av ämnesomsättningen för att kunna utnyttja förråden och när förråden börjar ta slut. Struktur och funktion i så gott som alla organsystem påverkas så småningom.

Figur 1 visar en modell för denna utveckling, som är den klassiska vid svältsituationer. Historiskt sett, och fortfarande i stora delar av världen, är brist på mat, antingen på grund av krig eller naturkatastrofer (miljöfaktorer i figur 1), extrem fattigdom eller ojämlik fördelning av resurser (sociala faktorer i figur 1) den bakomliggande orsaken. I vårt land och den rikare delen av världen är detta idag mycket ovanligt. Sjukdom (medicinska faktorer i figur 1) är idag den helt dominerande orsaken till undernäring – därför beteckningen sjukdomsrelaterad undernäring.

Två parallella processer

Det som skiljer sjukdomsrelaterad undernäring från undernäring orsakad av svält är att den utvecklas genom två parallella processer (figur 2). Förloppet påverkas starkt av om sjukdomen eller skadan medför en inflammationsreaktion i kroppen eller inte. Om tillståndet inte medför någon inflammation (den övre vägen i figur 2) är problemet huvudsakligen att sjukdomen orsakar ett för lågt intag av energi och näringsämnen i förhållande till behov. Detta kan ske på många olika sätt beroende på sjukdomen, genom symptom som till exempel aptitlöshet, illamående och kräkningar eller sväljningssvårigheter, eller genom att tarmens upptag av näring inte fungerar normalt.

I denna situation anpassas ämnesomsättningen till svälttillståndet, med en sänkning av energiomsättningen i vila, medierat av nerv- och hormonsignaler som resulterar i bland annat sänkt hjärtfrekvens och i viss mån sänkt kroppstemperatur. Även beteende påverkas, med lägre spontan fysisk aktivitet och ofta sänkt stämningsläge. Det sker också en omställning av proteinomsättningen med minskning av både syntes och nedbrytning, vilket minimerar proteinförluster i muskler och inre organ. Fettförråden kan i denna situation utnyttjas effektivt som energikälla.

Anpassningarna av ämnesomsättning och beteende kan sannolikt ur ett evolutionärt perspektiv ses som ändamålsenliga för att maximera överlevnad i situationer med otillräcklig tillgång på mat.

Mer komplext vid inflammation

När sjukdomstillståndet medför en inflammationsreaktion (den nedre vägen i figur 2) blir problemet mer komplext. Ätbeteende påverkas, bland annat genom signaler från immunsystemet med aptitlöshet i varierande grad, vilket medför ett lägre födointag och negativ energibalans. Inflammationen ger också en förändrad ämnesomsättning, där mekanismerna för anpassning till bristen på energi och näring till stor del sätts ur spel, så att nedbrytningen är större än uppbyggnaden (katabolism).

De viktigaste skillnaderna i ämnesomsättning vid anpassning till svält och vid inflammation är dels att energiomsättningen i vila tenderar att öka i stället för att minska, dels att proteinnedbrytning i skelettmuskulatur aktiveras. Aminosyrorna från nedbrutet muskelprotein transporteras i stor utsträckning till lever och andra organ, för att användas som bränsle, till produktion av glukos och syntes av bland annat akutfasproteiner. Proteinnedbrytningen i skelettmuskulatur är i denna situation inte nutritionellt reglerad. Det vill säga, den normala omställningen med bland annat minskad nedbrytning efter måltid förändras, och nedbrytningen fortsätter – om än i långsammare takt – även om adekvata mängder energi tillförs. Man kan säga att bevarande av skelettmuskulatur prioriteras ned och att muskelprotein används som bränsle och byggstenar för andra mer prioriterade funktioner i denna situation.

I de flesta fall går utvecklingen av sjukdomsrelaterad undernäring båda vägarna, alltså både genom negativ energibalans (den övre vägen) och katabolism (den nedre vägen i figur 2), men den ena eller andra mekanismen kan vara mest uttalad. Det finns också situationer med mer renodlad svältproblematik, till exempel anorexia nervosa och vissa andra ätstörningar, eller tillstånd med stora sväljningssvårigheter, till exempel efter stroke. Ibland dominerar katabolism, som till exempel hos intensivvårdspatienter som behandlas med full nutrition i blodbanan via näringsdropp (parenteral nutrition).

Kakexi och sarkopeni

Under senare år har begreppet kakexi introducerats för att betona den sjukdomsutlösta inflammationens betydelse för utveckling av undernäring. Kakexi, som är mycket vanligt vid långt gången cancersjukdom men även vid tillstånd med organsvikt, utmärks bland annat av muskelförlust (med eller utan samtidig förlust av energireserver, alltså fettväv), och att enbart nutritionsbehandling sällan är effektivt för att vända den katabola processen. Mycket av klinisk nutritionsforskning ägnas idag åt att försöka hitta behandlingsformer för att dämpa nedbrytningsprocessen vid kakexi.

En stor del av undernäringens negativa effekter beror på förlusten av protein, särskilt muskelprotein, som leder till muskelsvaghet, nedsatt rörlighet och ökad risk för fall. För att lyfta fram muskelförlustens kliniska betydelse, introducerades för cirka 25 år sedan också begreppet sarkopeni, som framför allt används när den inflammatoriska processen inte är så påtaglig som vid till exempel cancer, framför allt vid åldrande. Muskler och skelett ses ofta som ett sammanhängande organsystem och begreppet sarkopeni kan i flera avseenden liknas vid benskörhet (osteoporos), som innebär förlust av och brist på skelettvävnad. Sarkopeni definieras som kombinationen av nedsatt muskelfunktion och låg muskelmassa i relation till en ung frisk referenspopulation.

Flera behandlingsmöjligheter

Med nutritionsbehandling avses tillförsel av energi och näringsämnen för att tillgodose energi- och näringsbehovet på ett efter omständigheterna optimalt sätt. Behandlingen inkluderar flera olika delar, enskilt eller i kombination; anpassad kost, speciallivsmedel, näringssupplement, artificiell nutrition (se nedan) samt rådgivning om ätande och ätbeteende.

Nutritionsbehandling skiljer sig från läkemedelsbehandling bland annat genom att acceptans och följsamhet varierar stort mellan individer. Vi har till exempel fortfarande en begränsad kunskap om hur effektivitet av nutritionsbehandling genom intag av näring med vanlig mat via munnen (peroralt) varierar vid olika tillstånd och mellan olika grupper.

Vanlig mat utgör grunden

Grunden för nutritionsbehandling är ett intag av energi och näring via munnen, i form av vanlig mat. Särskild hänsyn måste tas till såväl måltidsordning som sammansättning och utformning av maten, för att behoven hos människor med olika sjukdomar och funktionshinder ska kunna tillgodoses. För patienter där sjukdomen inte medför någon påtaglig funktionsinskränkning eller näringsproblematik, bör matens sammansättning följa näringsrekommendationer för friska. En kost utformad enligt dessa riktlinjer lämpar sig också i de flesta fall för patienter med diabetes och blodfettrubbningar.

När sjukdomen medför funktionsinskränkning är i allmänhet den fysiska aktiviteten nedsatt. Det totala energibehovet är då lägre, men behovet av andra näringsämnen är oftast oförändrat och ibland ökat, beroende på sjukdomen. Aptiten är ofta sänkt och maten måste utformas så att de näringsämnen som behövs ryms i en mindre mängd mat. Hos många patienter som utvecklar undernäring räcker inte anpassning av maten till för att kunna motverka försämringen. Ett viktigt komplement till maten blir då användning av berikningspreparat och näringsdrycker.

Artificiell nutrition

Hos ett mindre antal patienter är förmågan att äta så nedsatt att anpassad mat och näringsdrycker inte räcker till för att tillgodose behoven. I sådana fall bör näringstillförsel på konstgjord väg, artificiell nutrition, övervägas. Sådan behandling kan utformas för tillförsel i mag-tarmkanalen med sond (enteral nutrition) eller direkt i blodbanan med dropp (parenteral nutrition).

Artificiell nutrition kan upprätthålla en adekvat näringstillförsel, när förmågan att inta eller tillgodogöra sig vanlig mat är kraftigt nedsatt eller upphävd under kortare eller längre tid. En sådan behandling måste utformas, övervakas och kontrolleras noggrant för att undvika komplikationer. Riskerna med behandlingen måste alltid vägas mot den förväntade nyttan. Detta kan bara göras utifrån en samlad bedömning av patientens tillstånd. Man bör tillföra det som är möjligt i form av anpassad mat, eventuellt kompletterad med näringsdrycker, och resterande mängd näring artificiellt.

När mag-tarmkanalens funktion är tillräcklig är enteral nutrition förstahandsalternativ. Då funktionen i mag-tarmkanalen inte är tillräcklig ges den resterande mängden av näring, salt och vätska parenteralt. Flertalet patienter har bäst nytta av individuellt anpassade kombinationer av tillförsel av näring via munnen med hjälp av anpassad mat och direkt tillförsel till mag-tarmkanalen respektive blodbanan.

Ökar livskvalitet och minskar kostnader

Sammanfattningsvis är sjukdomsrelaterad undernäring ett vanligt kliniskt problem, som ofta inte uppmärksammas i tid och inte behandlas på ett rationellt sätt. Undernäring medför lidande och förlust av livskvalitet för de som drabbas, framför allt äldre med kronisk sjukdom. För samhället innebär det också stora kostnader, framför allt i den äldre befolkningen. Samhällets kostnader för sjukdomsrelaterad undernäring beräknas vara av samma storleksordning som för övervikt och fetma. Varför är det så? Sannolikt, för att vi i vårt samhälle har riklig tillgång på mat, och uppmärksamheten riktas mest mot den motsatta situationen, det vill säga mot negativa hälsoeffekter av övervikt och fetma.

Evidensbasen för att nutritionsbehandling ökar funktionsförmåga och livskvalitet och minskar sjuklighet och dödlighet har ökat under senare år. Det är en utmaning för vård och omsorg att implementera goda rutiner för upptäckt och behandling av sjukdomsrelaterad undernäring.

Referenser

4. Cruz-Jentoft AJ, et al. Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis: Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People. Age Ageing 2010; 39: 412-23.