Kunskap krävs för nutritionsbehandling vid huvud-halscancer

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 1, 2018

Patienter med huvud-halscancer är ur nutritionssynpunkt en utsatt grupp då nutritionsproblem ofta förekommer både före, under och lång tid efter behandling. Det är därför av yttersta vikt att vårdgivare som möter dessa patienter har god kunskap kring nutrition för att ge patienten bästa möjliga förutsättningar att klara planerad behandling, för återhämtning och läkning samt för att säkerställa adekvat näringsintag vid kvarvarande nutritionsproblem.

>> text: Ewa Silander, leg dietist, med dr, ÖNH-kliniken, Maria Lancha, leg dietist, med mag, Onkologen, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg.

Undernäring är vanligt förekommande inom cancervården, litteraturen visar på en frekvens mellan 20 och 70 procent. Huvud-halscancer är en av de diagnoser där undernäringsfrekvensen är som högst.

Undernäring påverkar cancerrehabiliteringen negativt genom exempelvis förlust av muskelmassa, försämrat immunförsvar, ökad toxicitet av den onkologiska behandlingen samt psykosocial stress. Tidig intervention rekommenderas för att förebygga undernäringens negativa konsekvenser, vilka också innebär en hög kostnad för vården (1,2).

Ovanlig cancerform

I Sverige är huvud-halscancer en relativt ovanlig cancerform med cirka 1 600 nya fall per år. De vanligaste riskfaktorerna är rökning och alkohol, främst i kombination, men det förekommer också en ökad sjukdomsincidens av humant papillomvirus (HPV). Medelåldern vid diagnos är cirka 65 år och cirka två tredjedelar av de som drabbas är män. Femårsöverlevnaden för huvud-halscancer är i genomsnitt 67 procent men inom gruppen förekommer stora variationer beroende på var tumören sitter (3).

Botande behandling består av kirurgi och/eller strålbehandling. Vid avancerad sjukdom ges ofta tillägg av cytostatika- eller antikroppsbehandling. Vilken behandling som erbjuds beror på tumörens lokalisation, och sjukdomens utbredning (3).

Nutritionsstatus påverkas

På kliniken möter vi patienter med viktnedgång redan vid diagnos. En del av dessa patienter upplever själva att deras matvanor inte förändrats. Vid närmare genomgång av kostintaget är det inte ovanligt att mellanmålen uteslutits och portionerna minskat. Att patienten själv inte noterat förändringen kan vara en följd av nedsatt aptit och att måltiderna tar längre tid. Det är således oftast ett minskat energiintag som orsakat den viktnedgång som uppstått.

Behandlingsrelaterade nutritionsproblem beror på vilken behandling som ges. Vid kirurgi av mindre tumörer domineras nutritionsproblemen av smärta och sårighet. Vid mer avancerade tumörer tillkommer dessutom ofta funktionella svårigheter, som exempelvis tugg- och sväljsvårigheter.

Nutritionsrelaterade biverkningar i samband med strålbehandling inträder cirka två veckor in i behandlingen. Initialt uppkommer muntorrhet och smakförändringar (figur 1). Därefter uppstår successivt ökande inflammerad slemhinna (mukosit) med sårighet, smärta, slem, svullnad och risk för svampinfektion. Sammantaget resulterar detta i sväljsvårigheter och därmed minskat energi- och näringsintag (5). Patienterna beskriver ofta slemproduktionen som en av de värsta biverkningarna, vilket också är ett symtom som är svårt att komma till rätta med.

När cytostatika ges samtidigt med strålbehandlingen ökar risken för illamående, vilket ytterligare komplicerar förmågan att äta.

Tidig dietistkontakt av största betydelse

Tidig och kontinuerlig dietistkontakt är av största betydelse, även om nutritionsproblem inte etablerats före behandling, eftersom majoriteten av patienterna får nutritionsproblem under behandlingens gång. Tidig kontakt med patienten ger möjlighet att förebygga undernäring och på ett tidigt plan få patienten delaktig i sin nutritionsbehandling.

Socialstyrelsens screeningverktyg för undernäring (se ruta) kan i den här patientgruppen mest ses som en första bedömning av aktuell nutritionsstatus, men oavsett utfall av screeningen rekommenderas att en nutritionsplan upprättas (6). Nutritionsplanen säkerställer en adekvat nutritionsbehandling och innehåller utredning, bedömning och målsättning, nutritionsåtgärder och uppföljning.

Utredning

Screeningen ger oss en första bild av patientens aktuella problem och nutritionsstatus men en mer utförlig utredning av patientens nuvarande och förväntade nutritionsproblem är avgörande för att möjliggöra en individuellt anpassad nutritionsbehandling. Förutom lokala problem i tumörområdet kan även andra problem förekomma, såsom illamående, mag-tarmproblem och nedsatt tandstatus.

Psykosociala och ekonomiska förutsättningar är också viktiga faktorer att beakta. Nutritionsstatus (vikt, längd, BMI och viktutveckling) samt aktuellt energi- och näringsintag är ytterligare variabler för att kunna bedöma patientens individuella behov av nutritionsbehandling.

Bedömning

Vid bedömning av patientens behov av energi, protein och vätska utgår man från följande behov: 25–30 kcal per kg kroppsvikt och dygn, 1,5 gram protein per kg kroppsvikt och dygn, samt 30 ml vätska per kg kroppsvikt och dygn. Vid övervikt/fetma beräknas behovet av energi, protein och vätska utifrån den kroppsvikt patienten skulle ha haft vid BMI 25.

Beräkningen av den totala energiomsättningen grundar sig på riktlinjer från European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) (1). Denna beräkning av energibehov stämmer även överens med vår beprövade erfarenhet. Det förekommer situationer där energibehovet hos cancerpatienter är förhöjt men detta går inte att generalisera. Rekommendationen är därför istället att behovet bedöms som hos friska individer, eller ibland till och med lägre initialt. Rekommendationen att beräkna energibehovet lägre initialt gäller framförallt för undernärda patienter, för att minska risken att överbelasta patientens metabolism, vilket kan leda till allvarliga komplikationer (7).

Beräkningen ovan är en teoretisk bedömning. För att kontrollera och vid behov justera det individuella behovet av energi, rekommenderas viktkontroll två till tre gånger per vecka.

Förhöjt proteinbehov

Medan energibehovet bedöms närmast som hos friska visar forskningen att proteinbehovet vid sjukdom är förhöjt och rekommenderas till ett minimum på ett gram, och om möjligt 1,5 gram, per kg och dygn. En nyligen publicerad sammanfattningsartikel visar att behovet till och med kan vara uppemot två gram per kg kroppsvikt och dygn för cancerpatienter, för att ersätta förlusterna och därmed förhindra muskelnedbrytning (1).

Målsättning för nutritionsbehandlingen kan vara att tillgodose energi-, protein- och näringsbehovet, att åstadkomma viktstabilitet eller viktuppgång, och/eller att bibehålla/förbättra livskvalitet.

Åtgärder

Beroende på nutritionsutredningens och nutritionsbedömningens utfall väljs lämplig nutritionsåtgärd (figur 2). Vid minskade portioner, till exempel på grund av nedsatt aptit, rekommenderas energi- och näringsberikning av maten samt ökad måltidsfrekvens. Mellanmål kan bidra med en betydelsefull del av dagsintaget. Nattfastan bör inte vara längre än elva timmar.

Vid sväljsvårigheter och/eller smärta underlättar konsistensanpassad mat, såsom mjuk, slät eller flytande kost. Livsmedelsvalet begränsas ofta på grund av behandlingens biverkningar och patienten behöver inte bara råd kring konsistens och berikning, utan även mer specifika råd kring livsmedelsval. Potatismos är milt men kan kännas som klister i den torra munhålan och även den mildaste banan kan svida. Initialt under strålbehandlingen kan det vara gott att äta och dricka svalt men längre in i behandlingen önskas ofta rumstempererad mat och dryck. Att vara lyhörd för patientens individuella smakförändringar och livsmedelsbegränsningar kan inte nog poängteras.

Kompletta och proteinrika näringsdrycker behövs ofta redan i ett tidigt skede och under en längre period, för att säkerställa att energibehovet och framförallt proteinbehovet tillgodoses. För patienter som erhållit en kombinationsbehandling mot avancerad huvud-halscancer kan behovet av näringsdrycker vara livslångt. Näringsdryckerna används som komplement till kosten eller som fullnutrition.

Artificiell nutrition

På grund av tumörens lokalisering och behandling är det vanligt att artificiell nutrition behövs, vilket startas när patienten inte längre kan tillgodose sitt nutritionsbehov genom intag via munnen. Näringstillförsel via sond rekommenderas vid fungerande mag-tarmkanal och är i regel förstahandsvalet vid huvud-halscancer (1). Kontraindikationer kan vara svårt illamående som inte kan behandlas medicinskt och/eller samsjuklighet som påverkar mag-tarmkanalen.

Näringstillförseln via sond kan användas som enda nutritionskälla eller som komplement till intag via munnen. Proteinrik och fiberinnehållande sondnäring rekommenderas för att säkerställa behovet av dessa komponenter. Tillförsel av sondnäring sker oftast via en sond i näsan, som mynnar i magsäcken, men kan även ske via en infart som förs genom bukväggen in i magsäcken (PEG).

Fördelen med profylaktisk PEG, det vill säga att erhålla PEG före behandlingsstart, diskuteras. Tyvärr finns det främst retrospektiva studier inom detta område, som är svåra att analysera. En randomiserad studie från Göteborg publicerades 2012 där patienter randomiserades till profylaktisk PEG eller icke-profylaktisk PEG. Resultatet visade att livskvaliteten vid sex månader var signifikant bättre i den grupp som erhållit profylaktisk PEG. Man fann även en tendens till förbättrad nutritionsstatus, även om ingen signifikans uppnåddes.

Start i öppenvård

Start av sondnäring till den här patientgruppen kan ofta ske inom öppenvården. Infusionspump krävs sällan eftersom en relativt hög infusionshasighet tolereras.

På onkologen vid Sahlgrenska är det vanligt att tillförsel av sondnäring startas på öppenvårdsavdelningen, där första måltiden av sondnäring erhålls. Sjuksköterska och undersköterska visar patienten hur sonden och dess tillbehör sköts och dietisten upprättar tillsammans med patienten en individuell nutritionsplan, inkluderande uppstart och rekommenderat dagligt intag av sondnäring, näringsdrycker och vätska. Många patienter föredrar att kombinera sondnäring (som ges med droppaggregat) och näringsdrycker (som bolusmatas med hjälp av spruta).

Toleransproblem som kan uppstå vid tillförsel av sondnäring till magtarmkanalen är illamående och/eller diarré, vilka kan minskas genom läkemedelsbehandling, samt genom att tillförselhastigheten sänks och det totala intaget fördelas i mindre portioner. Vid utebliven effekt av dessa åtgärder kan näringsdropp till blodet vara nödvändigt.

Uppföljning

Av nutritionsbehandlingens fyra hörnstenar är uppföljningen den mest sårbara. Uppföljningen skiljer sig åt nationellt och även mellan sjukhus och vårdcentraler i samma region. Under behandlingens gång befinner sig patienten på kliniken och har dagligen kontakt med vårdpersonal.

Efter behandlingsavslut och hemskrivning minskar ofta kontakten medan nutritionsproblemen kvarstår eller ökar (8). Det är därför av stor vikt att patienten fortsätter att följas av ansvarig vårdgivare så länge nutritionsproblemen kvarstår.

Referenser

9. Hammerlid E, et al. Population-based reference values for the European Organization for Research and Treatment of Cancer Head and Neck module. Head and Neck 2017; 39: 2036-2047.