Nutrition vid leversjukdom

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 1, 2018

Svår leversjukdom är ofta förenad med betydande förlust av muskelmassa. Medan normalkost räcker vid lindrig leversjukdom behövs vid svårare sjukdom en relativt hög tillförsel av energi och protein, för att undvika en negativ kvävebalans. Undernäring försämrar prognosen.

>> text: Åke Nilsson, professor emeritus, medicin, Verksamhetsområde Gastroenterologi. Skånes universitetssjukvård och Avdelningen för medicin, Institutionen för kliniska vetenskaper i Lund (IKVL), Lunds universitet.

Leversjukdomar kan oavsett orsak variera kraftigt i svårighetsgrad och förlopp. Vissa av dem läker ut, medan andra blir kroniska och utvecklas till skrumplever. Med en avancerad skrumplever följer att leverns struktur och blodcirkulation förändras. Leverns blodflöde från tarmen är stort och när flödesmotståndet ökar på grund av utvecklingen av skrumplever, ökar trycket i venerna som transporterar blod från tarmen till levern (vena porta). Detta leder till att venförbindelser förbi levern upparbetas och blod shuntas förbi levern. Vidgade vener uppträder i nedre matstrupe och ibland i magsäckens övre del, som riskerar att ge akuta blödningar. På grund av det höga trycket i portakretsloppet och lågt kolloidosmotiskt tryck i blodet, på grund av låg albuminnivå, filtreras vätska ut i bukhålan där vätska ansamlas.

Påverkan på njurfunktionen kan bli uttalad. Man blir också infektionskänslig och bakterieväxten i tunntarmen ökar genom att tarmrörligheten är nedsatt och gallproduktionen sänkt. En ökad förflyttning av såväl bakterier som bakterietoxiner sker, från tarmen till blodet.

Flera av dessa problem kan åtgärdas med medicinsk behandling. Risken för ett dödligt förlopp ökar dock vid undernäring, varför även nutritionsbehandling är viktig. Optimeringen av den medicinska behandlingen underlättar genomförandet av nutritionsbehandlingen, som framförallt syftar till att minimera förlust av muskelmassa (1).

Muskelförlust av flera orsaker

Vid leversjukdom uppstår ofta förlust av muskelmassa, genom att flera faktorer samverkar. Dåligt födointag på grund av att sjukdomen ger trötthet och aptitförlust och ibland illamående.

Med leversvikt och shuntning av blod förbi levern följer en rad förändringar i ämnesomsättning och nivåer av flera hormoner. Insulinresistens och förhöjning av både glukos och insulinnivåer uppstår och ämnesomsättningen förskjuts mot oxidation av en större andel fett än normalt. Ammoniaknivåerna höjs och påverkas kraftigt av proteinintag. Både förhöjda ammoniaknivåer och endokrina förändringar har effekter som motverkar muskeluppbyggnad, som ytterligare kan förvärras av till exempel infektioner och njurpåverkan.

Vid svår akut leversvikt, som är mer ovanlig än svår kronisk leversjukdom, påverkas proteinsyntesen drastiskt och rubbningar i blodkoagulationen och ett kraftigt överskott av ammoniak i blodet uppstår. Det finns också risk för låga blodsockernivåer (hypoglykemi).

Alkoholrelaterad leversjukdom

Även kortvarig alkoholöverkonsumtion ger fettinlagring i levern, som är helt reversibel när bruket upphör. Fettlevern är knuten till en minskad oxidation av fettsyror, som en konsekvens av att levern oxiderar alkohol före fett, via leverns alkoholdehydrogenas. Alkohol är dessutom en energikälla i sig, vilket medför minskat behov av att oxidera andra energisubstrat för att täcka kroppens energibehov.

Vid långvarig alkoholöverkonsumtion ökar risken att utveckla inflammation, bildning av fibrös levervävnad (fibros) och skrumplever (levercirrhos). Många av de patienter med alkoholleversjukdom som läggs in på sjukhus har en kraftig leverpåverkan med gulsot, och har utvecklat en alkoholhepatit och en kraftig fettinlagring i en lever som redan är på väg att utvecklas till skrumplever eller redan är cirrhotisk. Vid fortsatt alkoholöverkonsumtion är prognosen vid sådan sjukdom, med nästan 100 procent säkerhet, död inom ett fåtal år.

Prognosen förbättras drastiskt vid bestående avhållsamhet från alkohol, även vid långt framskriden leversjukdom. Prognosen kan då närma sig befolkningens genomsnitt, bortsett från att det finns risk för levercancer i skrumplevern. Därutöver finns skäl att nämna att bra nutrition har störst genomslag för prognosen för just patienter med svår alkoholhepatit.

Andra effekter

Alkohol har i sig en negativ effekt på muskelproteinmetabolismen. Det vill säga, alkohol motverkar uppbyggnad av muskelmassa. Alkohol hämmar också testosteronproduktionen, vilket kan öka den muskelnedbrytande effekten av själva leversjukdomen (1).

Det är välkänt att alkoholmissbruk också medför risk både för akuta tiaminbristsyndrom och bestående förlust av närminnet. Rikligt med tiamin, som injektion eller genom intag via munnen, vid den akuta inläggningen av alla patienter med alkoholrelaterade kroppsliga sjukdomar är därför standardbehandling.

Generell undernäring relaterad till missbruket och dess sociala konsekvenser förekommer givetvis. Majoriteten av de alkoholleversjuka kan dock sägas representera ett socioekonomiskt tvärsnitt av befolkningen. Andra orsaker till undernäring är dåligt födointag på grund av illamående och dåligt välbefinnnade på grund av leversjukdomen. Utöver tiaminbrist är folat-, järn- och zinkbrist förhållandevis vanligt.

Leversjukdom och övervikt

På senare år har sambandet mellan övervikt och leversjukdom fått stor uppmärksamhet. De engelska förkortningarna NAFLD (non-alcoholic fatty liver disease) och NASH (non-alcoholic steatohepatitis) har etablerats. NAFLD är ett godartat och reversibelt tillstånd men rymmer risken för utveckling av NASH. Vid NASH utvecklas en inflammatorisk reaktion, som stimulerar fibrosbildning och på sikt skrumplever. Tillstånden korrelerar till övervikt och fysisk aktivitet, men också till genetiska faktorer som främjar bålfetma och diabetes.

I grunden är kostråden desamma som vid diabetes och övervikt, det vill säga kalorisk balans, en väl sammansatt kost och fysisk aktivitet. Därutöver finns en bred diskussion kring andra kostfaktorer, till exempel sådana som är specifikt relaterade till triglyceridansamlingen i levercellerna.

Oxidativ stress har framhållits som en viktig faktor vid uppkomsten av en inflammatorisk reaktion, därför diskuteras även kostfaktorer som antas motverka oxidativ stress. Exempelvis har kolin i fosfolipider, vitamin E och växtantioxidanter och n-3 fettsyror bedömts som potentiellt gynnsamma och med viss framgång testats som tillägg till en baskost, som kan sägas vara varianter av medelhavskost (2).

BMI ofta vilseledande

Vid lindrig leversjukdom, utan förlust av muskelmassa, kan man äta normalt och vara måttlig med alkohol. Total avhållsamhet från alkohol är givetvis grundregeln då sjukdomen beror på alkohol, men även vårdinsatser som kan begränsa konsumtionen och snabbt bryta återfall kan göra mycket nytta.

Vid svår leversjukdom är sarkopeni och malnutrition vanligt och det är därför viktigt att både näringsintag och aktuell muskelmassa och muskelstyrka bedöms korrekt. Att enbart mäta BMI (kroppsmasseindex) är ofta vilseledande på grund av ansamling av vätska i buken och ödem. Variationer i vikt under behandlingen speglar då ofta vätskesituationen, snarare än muskelmassa. Utöver mätning av muskelomfång och styrka blir användning av bilddiagnostiska metoder för att bedöma muskelmassa allt vanligare.

Riktlinjer för nutrition vid leversjukdom

Dagens syn på nutrition vid leversjukdom finns väl beskriven i ESPENs (European Society for Parenteral and Enteral Nutrition) riktlinjer (3). Grundprinciperna för näringstillförsel är likartade både vid alkoholhepatit och vid skrumplever oavsett orsak. Dessa patienter har en hög energiförbrukning i vila, i storleksordning 120 procent av normalförbrukning. Tillräckligt med energi och protein, samt vid alkoholbetingad sjukdom vitaminsubstitution, med fokus på tiamin, är centrala.

Grundregeln är ett energiintag motsvarande 35–40 kcal per kilo kroppsvikt per dag och ett proteinintag motsvarande 1,2–1,5 gram per kilo kroppsvikt och dag. Hög proteintillförsel kan dock ge förhöjda nivåer av ammoniumjoner i blodet, som kan leda till påverkan på hjärnan (leverencefalopati) med negativa mentala effekter som personlighetsstörningar, störningar i intellektet, sänkt medvetandegrad och koma. Genom täta måltider, inklusive en sen måltid på kvällen med komplexa kolhydrater och protein, och en rimlig andel vegetariskt protein, kan målet för kalori- och proteinintag oftast uppnås utan negativ mental påverkan. Anledningen till att en del av proteinet bör vara vegetabiliskt är att det innehåller en högre halt av grenade aminosyror, som nyttjas effektivt av muskulatur och genererar mindre mängd ammoniak. Beredningar av grenade aminosyror kan hjälpa till att uppnå proteinmålet när man inte tolererar ordinär proteinmängd.

Specifika bristtillstånd kan uppstå på grund av dåligt födointag. Rikligt tillskott av tiamin ges till patienter med alkoholrelaterad leversjukdom. Överviktsrelaterad leverpåverkan behandlas med kostregim som vid typ 2-diabetes.

Mat och näringspreparat som intas via munnen eller näring via sond fungerar oftast bra, även vid svår leversjukdom. I de få fall då näring inte kan ges till magtarmkanalen, finns inga hinder att ge en anpassad näring via dropp direkt till blodet (parenteral nutrition).

Tillgodose energi- och proteinbehov

Svår leversjukdom är ett komplext tillstånd där många faktorer bidrar till förlust av muskelmassa (sarkopeni). Flera av dessa faktorer kan påverkas med medicinska åtgärder, men de metabola förändringarna i sig föranleder behov av en relativt hög tillförsel av energi och protein, för att undvika en negativ kvävebalans.

I normalfallet ska man fokusera på att tillgodose dessa krav och inte vara för rädd för hjärnpåverkan, på grund av proteinmängden. Engagemanget kring alkoholpatienternas nutrition ska präglas av en medvetenhet om de enorma mänskliga och sjukvårdsmässiga vinster som finns att hämta i de fall där långvarig avhållsamhet från alkohol kan uppnås.

Referenser

3. Plauth M, et al. 2006. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Liver disease. Clin Nutr 25: 285-294.