Nutritionsproblem vid åldrande och sjukdom

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 1, 2018

Kombinationen hög ålder och sjukdom ökar risken för undernäring. Nedsatt muskelmassa och muskelfunktion, det vill säga sarkopeni, är en vanlig konsekvens av åldrande, sjukdom och undernäring. Otillräcklig rörelse bidrar ytterligare. Sammantaget minskar funktionsförmågan och möjligheten att leva oberoende. Många utvecklar skörhet, som betyder att kroppens och kroppsorganens reservkapacitet och motståndskraft minskar.

>> text: Tommy Cederholm, professor, Uppsala Universitet, överläkare, Karolinska Universitetssjukhuset och Akademiska sjukhuset, Uppsala.

Andelen äldre i samhället ökar kontinuerligt som ett uttryck för att människans närmiljö och livsstil långsiktigt förbättras. Idag är cirka 20 procent av Sveriges befolkning mer än 65 år och cirka fem procent (cirka 500 000 personer) är över 80 år. Under 1900-talet ökade medellivslängden i västvärlden, inklusive Sverige, med cirka 30 år. År 2060 uppskattas närmare tio procent av Sveriges befolkning vara mer än 80 år.

Åldrandets nedbrytningsprocesser

Åldrandeprocesserna styrs av en kombination av genetiska faktorer, till exempel programmerad celldöd (apoptos) och livsstilsfaktorer (1). Ackumulerad oxidativ aktivitet via bildning av fria radikaler och en åldersrelaterad lågaktiv systemisk inflammation skadar telomerer och DNA. Särskilt skador på mitokondriellt DNA anses ha betydelse för åldrandet. Telomerer är ändstrukturer i cellkärnornas kromosomer som skyddar cellkärnans DNA.

DNA-skador leder till försämrad proteinsyntes, minskad energiproduktion via minskad så kallad mitokondriell biogenes. Cellernas tillväxt och reparationsförmåga försämras. Kroppens hormonproduktion förändras vid åldrande, till exempel minskar insöndringen av manliga respektive kvinnliga könshormon (testosteron respektive östrogen) som bland annat har uppbyggande och reparerande funktioner. Även produktionen av andra tillväxtfrämjande hormoner minskar, till exempel hypofysens tillväxthormon.

Åldrandet och maten

Antioxidativa näringsämnen från livsmedel som frukt och grönsaker anses vara av betydelse för att minska cellulära oxidationsskador. Den traditionella medelhavskosten, som kännetecknas av grönsaker, frukt, baljväxter, olivolja, nötter, mandlar och frön, samt fisk och skaldjur, är i såväl prospektiva (framåtblickande) kohortstudier som i interventionsstudier återkommande kopplade till en lägre dödlighet i såväl hjärt- som cancersjukdomar. Samma typ av hälsosamma livsmedelsval kan göras baserat på nordiska råvaror som bönor, ärtor, rotfrukter, frukt, bär, hasselnötter, rapsolja och fisk. Medelhavskosten präglas också av ett begränsat intag av rött kött och mejeriprodukter.

I djurmodeller (till exempel chimpanser) har man sett att så kallad kalorirestriktion minskar sjuklighet och ökar livslängden. I dessa studier minskas vanligtvis experimentdjurens energiintag med cirka 30 procent jämfört med kontrolldjuren, vilka äter fritt. Med kalorirestriktionen behålls en oförändrad normalvikt under hela livet, vilket också sannolikt är den viktigaste förklaringen till det positiva hälsoutfallet. Att äta mer energi än man förbrukar leder till fetma och störningar i socker- och fettomsättningen.

Undernäring dominerande problem

Även om fetma idag är ett allvarligt folkhälsoproblem och ökar i den äldre befolkningen är undernäring den dominerande nutritionsproblematiken hos äldre. Orsaker är bland annat att åldrande och sjukdom leder till förändringar i aptit och ätförmåga. Sociala och medicinska framsteg gör att äldre och kroniskt sjuka lever längre. Därmed exponeras äldre individer för åldrandets och sjukdomens nedbrytande krafter under längre tid jämfört med tidigare generationer. Undernäring hos äldre kan därför delvis betraktas som en paradoxal effekt av västvärldens utvecklade sjukvård och äldreomsorg.

Många fenomen som är kopplade till åldrandet leder till nedsatt aptit och risk för undernäring. Exempel är dåligt tandstatus och torra munslemhinnor. Tungans smakreceptorer förändras; bittra smaker tenderar att framträda tydligare. Luktsinnet försämras och synnedsättning bidrar till att matens visuella betydelse för smakupplevelsen minskar. Aptitlöshet orsakas också av att åldrandet är förenat med en liten men ökad inflammationsaktivitet i form av ökad utsöndring från vita blodkroppar av så kallade cytokiner, till exempel interleukin-6, tumörnekrotisk faktor (TNF) och interleukin-1. Den åldersrelaterade inflammationsaktiviteten förstärks vid olika typer av kroniska sjukdomar (se nedan).

Snabbare mättnad

Hos äldre uppstår också en snabbare mättnadskänsla, på grund av en förändrad balans i signalsystemen mellan hypofysen och tarmen, som via olika signalsubstanser reglerar aptit (ghrelin, neuropeptid Y, endorfiner) och mättnad (cholecystokinin, procolipas/enterostatin, insulin, leptin, amylin). I anglosachsisk litteratur kallas detta ofta ”anorexia of aging”.

Magsäckens förmåga att tänjas ut minskar som följd av minskad vävnadselasticitet, men också på grund av minskad känslighet i magsäcken för kväveoxid (NO). Tarmens förmåga att ta upp näringsämnen tycks däremot påverkas ganska lite av åldrandet. Hälsoeffekter av tarmens mikrobiota (bakterieflora) diskuteras mycket idag, men det är oklart om och hur tarmens mikrobiota påverkar åldrandeprocesser.

Sjukdomsrelaterad undernäring

Den vanligaste orsaken till undernäring i Sverige och andra utvecklade länder är sjukdom. Sjukdomar påverkar näringsstatus på olika sätt. Svårigheter att svälja vid neurologiska tillstånd som efter stroke eller vid Parkinsons sjukdom är en uppenbar orsak. Oförmåga att ta upp energi och näringsämnen via tarmen, som vid kort-tarmssyndrom (efter operation i samband med Crohns sjukdom eller skador) eller malabsorptionssjukdomar som celiaki eller sjukdomar i bukspottskörteln, är andra orsaker till undernäring.

Många sjukdomar är också förenade med undernäring utan att primärt påverka sväljning eller förmågan att ta upp näringsämnen, till exempel cancersjukdomar och kroniska lung-, hjärt- och njursjukdomar. Här beror undernäringen på generella nedbrytningsprocesser (katabolism) som utlöses och underhålls av den inflammation som är kopplad till den underliggande sjukdomen.

Inflammationsaktiviteten är vanligtvis orsakad av immunförsvarets försök att motverka sjukdomen och att aktivera läkande krafter i kroppen. För att klara dessa uppgifter aktiveras nedbrytning av energidepåerna (fettmassan) och proteindepåerna (musklerna) för att förse den katabola metabolismen med energi och byggstenar. Eftersom aptiten också försämras med ökad inflammationsaktivitet blir det långsiktiga resultatet negativa energi- och proteinbalanser, med förlust av fettmassa och muskelmassa. Hastigheten på viktförlusten kan vanligtvis ses som en markör för sjukdomens svårighetsgrad.

Viktig skillnad

Depression är vanligt hos äldre (omkring 15 procent av personer över 65 år drabbas), och är en ofta obeaktad och underskattad orsak till dåligt näringsintag och undernäring.

The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) har nyligen utgivit ”guidelines” för nutritionsterminologi (3). Där gör man en tydlig distinktion mellan sjukdomsrelaterad malnutrition, undernäring, med eller utan inflammation.

Att identifiera denna skillnad är viktigt bland annat för att kunna planera den bästa nutritionsbehandlingen. Den ser olika ut om undernäringen beror på sväljningsbesvär efter stroke eller på anorexi och inflammationsdriven katabol metabolism vid till exempel cancer. Den inflammationsdrivna undernäringen, som också kallas kakexi, svarar sämre och ibland inte alls på näringstillförsel.

Kriterier för diagnos

Olika kriterier har föreslagits för att diagnosticera undernäring. Fram till nyligen har metoder för riskvärdering/screening varit mest i fokus. Mini Nutritional Assessment (MNA), Nutritional Risk Score (NRS) och Malnutrition Universal Risk Screening Tool (MUST) är exempel på sådana instrument. Subjective Global Assessment (SGA) används på vissa håll i världen för att diagnosticera undernäring. Gemensamt för dessa instrument är sammanvägning av viktförlust, minskad kroppsmassa (främst minskad muskelmassa) och minskat matintag på grund av olika typer av ätsvårigheter.

De dominerande globala nutritionsorganisationerna ESPEN (Europa) och ASPEN (USA) har föreslagit särskilda algoritmer som också bygger på värdering av vikthistoria och kroppsmassa, till exempel kroppsmasseindex (eng. body mass index, BMI) eller muskelmassa (4,5). I en pågående internationell konsensusprocess kommer sannolikt en kombination av åtminstone ett fenotypskriterium (viktförlust, lågt BMI eller reducerad muskelmassa) och ett orsakskriterium (nedsatt matintag/upptag av näringsämnen eller inflammatorisk sjukdom) att föreslås som underlag för diagnosen undernäring/malnutrition, som därefter kan graderas som moderat eller svår (6).

Sarkopeni – nedsatt muskelstyrka

Begreppet sarkopeni introducerades för snart 30 år sedan med syftet att uppmärksamma ett underskattat tillstånd som orsakar mycket handikapp främst i den äldre populationen. Kliniskt definieras sarkopeni som en kombination av nedsatt muskelstyrka och minskad muskelmassa (7).

Från början låg diagnosfokus på minskad muskelmassa, men allteftersom studier har visat att muskelstyrka och muskelfunktion har större betydelse än själva muskelmassan för kliniska utfall har fokus skiftat mer mot att bestämma muskelstyrka. Handgreppsstyrka mätt med en dynamometer är den kanske enklaste metoden. Stolsresningstest, det vill säga tid för fem uppresningar eller antal uppresningar under 30 sekunder, kan vara ett alternativ, liksom ett kort gångtest (fyra till tio meter) för att bestämma bekväm gånghastighet.

Muskelmassa mäts helst med en objektiv metod som erbjuder valida referensvärden, till exempel DXA (eng. dual-energy X-ray absorptiometry). DXA kan vara svårt att genomföra i klinisk praxis, och då kan bioelektrisk impedansanalys (BIA) vara ett mobilt alternativ, även om tillförlitligheten av denna metod på individnivå har ifrågasatts.

Primär och sekundär sarkopeni

Sarkopeni är vanligtvis ett resultat av komplexa mekanismer för muskelnedbrytning i kombination med fysisk inaktivitet, och är en allvarlig konsekvens av åldrande och sjukdom. På samma sätt som med osteoporos kan sarkopeni indelas i en primär (åldersrelaterad) och en sekundär form (icke åldersrelaterade orsaker). Orsakerna till sarkopeni sammanfaller mycket med de mekanismer som ligger bakom åldrandet i sig och den sjukdomsrelaterade malnutritionen. Dessutom bidrar sängläge och låg fysisk aktivitet till sarkopeni vid sjukdom och hög ålder.

Med försvagning av andningsmuskulaturen, handgrepps- och benstyrkan försämras andningen och funktionsförmågan. Förmågan att klara sina dagliga aktiviteter som att handla, laga mat och tvätta försämras, och det blir svårt att leva oberoende. Risken för fall ökar. Cirka hälften av dem som drabbas av höftfraktur är underviktiga och sarkopena. Intresset för sarkopeni ökar stadigt inom den medicinska världen. WHO tilldelade nyligen sarkopeni en egen diagnoskod (ICD-kod).

Skörhet, ”frailty”, gerasteni

Skörhet, efter engelskans ”frailty”, har uppmärksammats som ytterligare ett geriatriskt syndrom. En alternativ term, för att beskriva tillståndet, är den grekiska termen gerasteni. Skörhet är ett tillstånd av svaghet, nedsatt motståndskraft mot infektioner och begränsad reservkapacitet i kroppens olika organsystem. Den sköra äldre har minskad förmåga att klara påfrestningar som trauma eller sjukdom. Skörhet är ett komplext begrepp som är starkt kopplat till risk för beroende och funktionshinder. Åldrandets sarkopeni och undernäring är dominerande komponenter i skörhetsbegreppet (8).

Olika diagnostiska kriterier har föreslagits. Den mest accepterade definitionen (fenotypsmodellen) består av fem kriterier varav tre behöver vara uppfyllda: viktminskning, utmattning (trötthet), låg fysisk aktivitet, långsamhet (till exempel låg gånghastighet) och svaghet (till exempel minskad greppstyrka) (9).

Ett alternativt sätt att definiera skörhet är den ackumulerade funktionsbristmodellen. Med denna modell bedöms ett antal förutbestämda funktioner och kvoten mellan antalet nedsatta funktioner och antalet bedömda funktioner bildar ett så kallat ”frailty index”. Samma författargrupp har lanserat den så kallade Clinical Frailty Scale (CFS), som definierar den äldre individen på en sjugradig skala, efter funktionsförmåga och grad av beroende (10).

Även om skörhet är starkt relaterat till hög ålder anses tillståndet vara modifierbart genom livsstilsförändringar, till exempel åtgärder som förbättrar muskulaturens funktion.

Referenslista

Rockwood K, et al. A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people. Can Med Ass J 2005; 173: 489-95