Fysiologi, nutrition och behandling vid tarmsvikt

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 1, 2018

Vid tarmsvikt, det vill säga när tarmens förmåga att ta upp näringsämnen och vätska är nedsatt, behövs korrekt nutritionsbehandling, för att undvika brister av elektrolyter, vätska och näringsämnen, samt problem med diarré. Vitamin D, kalcium och vitamin B12 är exempel på näringsämnen som vanligen behöver tillföras utöver kosten.

>> text: Lars Ellegård, docent, Avdelningen för invärtesmedicin och klinisk nutrition, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet och överläkare, Enheten för klinisk nutrition, sektionen för gastroenterologi, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg.

Tarmsvikt innebär, enligt den traditionella definitionen, att tarmens absorptionsförmåga är så låg att extra tillskott av energigivande näringsämnen och/eller vätska, samt elektrolyter krävs för att bibehålla hälsan (1). En nyare europeisk definition är att tarmsvikt är det tillstånd som kräver dessa tillskott via blodbanan, det vill säga genom dropp som tillför näringsämnen och/eller vätska (2). Vanligen beror detta behov på att delar av tarmen opererats bort, vilket ofta kallas korttarmsyndrom.

Hur många som har tarmsvikt enligt dessa definitioner är inte helt klart, men uppskattningsvis i storleksordningen 250–1000 patienter. Tarmsvikt är klart vanligare hos kvinnor än hos män. De flesta patienter med tarmsvikt har någon form av stomi, det vill säga har en öppning på magens framsida där avföring/tarminnehåll töms i en påse på magen. Cirka en tredjedel av patienter med tarmsvikt, enligt den traditionella definitionen, behöver näringsdropp eller vätskebehandling.

Inflammatorisk sjukdom vanlig orsak

Vanligaste orsaken till korttarmsyndrom är inflammatorisk tarmsjukdom, speciellt Crohns sjukdom. Näst vanligaste orsak är blodproppar i tarmens blodkärl (tarmischemi), som kan ge akut debuterande tarmsvikt efter tarmresektion, det vill säga efter att del av tarmen opererats bort. Detta problem är vanligast hos äldre patienter med avancerad åderförkalkning men förekommer också hos yngre med ökad risk för arteriella tromboser. Andra orsaker till korttarmsyndrom är obstruktion, det vill säga blockering av tarmen så att tarminnehållet inte kan passera, på grund av tarmvred eller tumörer i mag-tarmområdet.

Tarmsvikt kan dock utvecklas även utan föregående tarmresektion, till exempel som komplikation till strålbehandling, eller vid nedsatt rörlighet i tarmen.

Tarmsvikt och tarmfysiologi

Normalt absorberas nära 100 procent av det vi äter, med undantag av kostfiber och en del fetter (1). För att detta ska vara möjligt krävs fyra fysiologiska funktioner: matsmältning (digestion), utsöndring av tarmsaft (sekretion), upptag av tarmsaft och näring (absorption) samt motorik (peristaltik, det vill säga automatiska rytmiska sammandragningar av tarmens muskler, och blandning).

Absorptionen av näringsämnen är mest aktiv i tolvfingertarmen (duodenum) och i övre delen av tunntarmen (jejunum). Det är också där som den mesta utsöndringen av tarmsaft sker. Nedre delen av tunntarmen (ileum) är främst reserv, men sista metern har två mycket viktiga funktioner: upptag av vitamin B12 och av gallsyror. Brist på gallsyror kan ge lågt upptag av fett och, om grovtarmen finns kvar, även fettdiarré. Grovtarmen kan vid behov ta upp flera liter vätska, vilket kan vara livräddande när en del av övriga tarmen opererats bort.

Tarmsvikt på grund av tarmresektion indelas i två huvudtyper: stor tunntarmsresektion med bevarad grovtarm, och stor tunntarmsresektion utan grovtarm. Det senare innebär jejunostomi eller hög ileostomi (vilket innebär påse på magen från mellersta eller nedre delen av tunntarmen). Vid stomi ses ofta stora flöden av elektrolyter/vätska över tarmslemhinnan till påsen, som sammanlagt kan uppgå till flera liter per dag. Vid bevarad grovtarm är vätskeförlusterna oftast mindre.

Behandling efter operation

Efter operation ses stora stomiflöden, ibland flera liter per dygn. I den här fasen behövs massiv ersättning av vätska och elektrolyter, speciellt natrium, kalium, magnesium och klorid. Koncentrationen av natrium i höga stomier är hög, oftast cirka 100 millimol per liter. Även förlusterna av magnesium kan vara stora. Förlusterna av elektrolyter kan reduceras genom att blockera produktionen av magsaft som ofta uppgår till 1–2 liter (1).

Under den första tiden efter operation krävs oftast näringstillförsel via dropp, inklusive vitaminer och spårämnen. Om grovtarmen finns kvar med bevarad kontinuitet (ingen tillfällig stomi) är vätskebalansen mindre problematisk. Diarré kan då mildras med diarréhämmande läkemedel, ibland indirekt förstärkt av postoperativ smärtlindring med opioider, som också verkar stoppande.

Natrium kritiskt

Efter några veckor stabiliseras stomiflödet på en lägre nivå, jämfört med den första tiden direkt efter operation. Vissa patienter klarar sig då utan vätskeersättning via dropp. För att kunna upprätthålla vätskebalansen krävs minst att maten saltas så mycket man klarar smakmässigt. Om detta inte räcker bör man pröva att dricka oral vätskeersättning som ger 90 millimol natrium per liter. Smaken kan kräva en tids tillvänjning, och det är ofta lämpligt att vätskan serveras kall och kolsyrad. Övriga lösningar innehåller 30–50 millimol natrium per liter, vilket för de allra flesta är otillräckligt men ändå bättre än helt elektrolytfria drycker, som vatten eller jos (2). Även koksalttabletter kan bidra till bättre elektrolytbalans.

Bästa sättet att kontrollera natriumbalansen och vätskebalansen är att mäta dygnsutsöndring av natrium med urinen. Om mindre än 20 millimol natrium utsöndras med urinen på ett dygn föreligger svår natriumbrist, med omvänd Na/K-kvot i urinen (det vill säga mer kalium än natrium), som tecken på att njurarna sparar på Na i utbyte mot kalium. Även stickprovsmätningar av natriumhalten i urin är av värde. Om urinen innehåller mindre än 20 millimol natrium per liter föreligger sannolikt natriumbrist (2). Man bör observera att natriumbrist kan föreligga trots normala nivåer av natrium i serum.

I de fall där tarmkontinuiteten kan återställas, till exempel vid tarmskada efter syrebrist, bidrar grovtarmen (kolon) till bättre absorption av vätska och elektrolyter, varför behovet av dropp med vätska och näring minskar. Genom fermentering av icke nedbrytbara kolhydrater kan kolon också förbättra energibalansen. Om mer än en meter tunntarm plus kolon återstår kan patienten vanligen klara sig med vanlig mat, delvis beroende på hur mycket kostintaget kan ökas utan att orsaka uttalade problem med frekventa toalettbesök, för att kompensera de ökade förlusterna.

För patienter med permanent hög ileostomi/jejunostomi består behovet av extra elektrolyter och ofta behövs även extra magnesium. Dessa patienter behöver vanligen något längre kvarvarande tunntarm för att klara sig utan parenteral näring.

Nutritionsbehandling vid tarmsvikt

Principen för nutritionsbehandling vid tarmsvikt är att så långt som möjligt kompensera bristande upptag med högre intag. Problemet brukar vara att ökat intag också ger ökade diarréer eller större flöden i stomi. Om grovtarmen återstår kan bristande förlust av gallsyror via tarmen leda till sämre fettdigestion med fettdiarré och/eller gallsyreutlöst diarré. Vid fettdiarré kan fettreducerad kost med mycket kolhydrater minska diarréer och förbättra upptaget av kalcium och magnesium. Vid gallsyrediarré kan försiktig dosering av gallsyrebindare (resiner) prövas (3).

Vid permanent stomi är flödena oftast oberoende av fettmängden. Då många patienter tappat i vikt efter operationen prövas kost med rikligt med både proteiner och fett.

Ibland är det på grund av måttlig aptit mycket svårt att upprätthålla energibalans. I första hand kompletteras kosten då med kosttillägg, näringsdrycker och energigivare. I andra hand kan sondnäring prövas, gärna nattetid då det ger fri tid under dagen för måltider och övriga aktiviteter.

I tredje hand används näringsdropp, vilken kan vara helt livsavgörande vid svår tarmsvikt. Långvarigt näringsdropp kräver central inlagd venkateter. På senare år har venportar som sätts in under huden förenklat vardagen för många patienter med tarmsvikt, och bör om möjligt användas vid permanent behov av näringsdropp. Med denna behandling kan många patienter leva ett gott liv under decennier, men med ökad risk för kateterrelaterade infektioner, vilka kan vara livshotande och måste behandlas snabbt.

Vanligen används näringsdropp två till fem gånger per vecka, som komplement till vanlig mat.

Tillskott av vitaminer och mineraler vid tarmsvikt

Alla patienter med tarmsvikt rekommenderas multivitamintablett med mineraltillskott, vilket tyvärr inte ingår i läkemedelsförmånen. Om nedersta delen av tunntarmen (ileum) är borttagen krävs alltid livslånga tillskott av vitamin B12, i första hand via injektioner, medan folsyrastatus brukar förbli normal med multivitaminer. Nedsatt förmåga att ta upp fett är vanligt, vilket också minskar upptaget av fettlösliga vitaminer.

Nästan alla patienter på vår mottagning har nedsatt bentäthet, varför en kombination av högdoserat vitamin D och kalcium ges som basbehandling (4). Extra tillskott av vitamin D och E behövs ofta, och i stora doser. Brist på vitamin A är mindre vanligt, men förekommer dels vid behandling med gallsyrebindande läkemedel, dels vid mer utbredda skador i tarmslemhinnan, som efter strålning eller vid svår immunbristsjukdom.

Alla dessa vitaminer kan lätt följas med blodprov. Vid stomi och kronisk hämning av magsaftutsöndringen för att minska flödena enligt ovan, minskar även upptaget av järn, varför järnstatus bör följas.

Behov av samlad kompetens

För optimal rehabilitering bör man kunna erbjuda patienten samlad kompetens inom såväl kirurgi, nutrition och stomivård med goda möjligheter till kateterinläggning, kuratorskontakt och bestämning av bentäthet och kroppssammansättning. På tarmsviktsmottagningen vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg arbetar läkare inom kirurgi och nutrition tillsammans med sköterskor, stomiterapeut och dietist för att kunna erbjuda bästa behandling av de problem som uppkommer vid tarmsvikt.

Referenser

4. Ellegård L, et al. High prevalence of vitamin D deficiency and osteoporosis in out-patients with intestinal failure. Clin Nutr 2013: 32; 983-987