Nutritionsbehandling till prematurfödda barn avgörande för tillväxt och utveckling

Publicerat i: 
Publicerat 2018-11-12

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 1, 2018

Genom optimering och förbättrade nutritionsstrategier kan komplikationer som följer prematurfödsel minskas, vilket är av yttersta vikt för att bättre kunna förebygga tillväxtrubbningar samt viss sjuklighet. Optimerad nutritionsbehandling är även en viktig förutsättning till förbättrad långtidshälsa och minskade beteendeproblem, för barn som föds för tidigt.

>> text: Elisabeth Stoltz Sjöström, Universitetslektor, med dr, leg dietist, Institutionen för kostvetenskap, Umeå universitet.

 

Enligt Socialstyrelsens officiella statistik föddes det cirka 121 500 barn i Sverige under 2016. Av dessa klassificerades 5,6 procent som prematurfödda, det vill säga födda före graviditetsvecka 37. Prematurfödda barn delas vanligtvis in i grupper utifrån mognadsgrad, vilket avser graviditetslängd angivet i veckor. Barn födda i graviditetsvecka 33–36 betecknas som måttligt för tidigt födda och barn födda i graviditetsvecka 28–31 betecknas som mycket för tidigt födda, och barn födda före graviditetsvecka 28 som extremt för tidigt födda. Ungefär 300 barn per år klassificeras som extremt för tidigt födda. Till denna patientgrupp är nutritionsbehandling extra avancerad med anledning av barnets mycket omogna organ och saknad av näringsreserver, samtidigt som det även finns utmaningar ur nutritionssynpunkt för de barn som föds mellan graviditetsvecka 28 till 36 (1).

Tillväxt hos det prematura barnet behöver noga följas då detta är en indikator för barnets hälsa samt respons på näringstillförsel, därför bör inte bara vikt utan även längd och huvudomfång mätas och plottas regelbundet på barnets tillväxtkurva.

Förbättrad överlevnad, risk för undernäring

Stora medicinska framsteg inom neonatalvården har bidragit till att överlevnaden för barn som föds extremt för tidigt avsevärt förbättrats de senaste 30 åren. Samtidigt löper nyfödda, sjuka prematura barn fortfarande stor risk för undernäring och dålig tillväxt. I jämförelse med barn som föds vid fullgången tid har prematurfödda barn högre risk för sjuklighet senare i livet, med till exempel högre blodtryck, sämre lungfunktion samt risk för beteendeproblem, vilket kan påverka skolgång negativt, som i sin tur kan ge större utmaningar för prematurfödda barn att klara vuxenlivets många krav. Risken för negativa påföljder ökar ju lägre graviditetsvecka barnet föds i (2, 3).

Under vårdtiden på sjukhus, som för det extremt prematura barnet kan vara tre till fyra månader, kommer barnet att flerdubbla sin vikt (från exempelvis 700 gram till 3 200 gram). Det är inte enbart barnets viktutveckling som har betydelse, hjärnans tillväxt, struktur och utveckling sker från graviditetsvecka 24 fram till 3 års ålder (4). Det är lätt att inse att barnets tidiga tillväxt och utveckling ställer mycket höga krav på tillfredsställande energi- och näringstillförsel.

Individuella behov och daglig utvärdering

Under 2014 publicerades riktlinjer från Socialstyrelsen för vård av extremt för tidigt födda barn där nutritionsbehandling ingår som en viktig del av vården (5). Det är dock inte möjligt att ge generella rekommendationer för näringsintag för prematurfödda barn, eftersom behovet av energi och näringsämnen varierar beroende på vilken graviditetsvecka barnet föds i och hur mycket barnet väger samt barnets tillväxtmönster.

Dessutom påverkas förutsättningar för näringsbehov av barnets hälsotillstånd. Barnet kan till exempel få komplikationer i magtarmkanalen med följd att tillförseln av näring till tarmen måste regleras, vilket i sig kan påverka näringsstatus. Om det ordinerade näringsintaget är lägre än behovet kommer det extremt prematura barnet snabbt få stora näringsbrister. För prematurfödda barn bör därför energi- och näringsintaget beräknas och utvärderas individuellt och dagligen.

Näring till magtarmkanalen i första hand

När barnet föds avslutas tillförseln av näring abrupt, vilket gör att för att undvika ackumulerad näringsbrist måste näringstillförsel påbörjas omedelbart efter födseln. Prematura barn under 34 graviditetsveckor har ännu inte fysiologiska förutsättningar att klara koordination mellan att andas, suga och svälja, därför behöver näringstillförseln ske till blodet via dropp (parenteral nutrition) och/eller till magtarmkanalen via sond (enteral nutrition).

Rekommendationen för optimerad nutrition till prematura barn, utarbetad genom konsensus från flertalet studier, är att näring i första hand tillförs till magtarmkanalen (2, 5, 6). Mammans egen bröstmjölk rekommenderas till alla nyfödda barn, även till barn som föds prematurt. Det är fördelaktigt att påbörja sondmatning med bröstmjölk så tidigt som möjligt, då bröstmjölk bland annat påskyndar mognad av tarmen och bidrar till att öka tarmens tolerans för näring.

Genom successiv upptrappning av näringstillförsel via sond är målsättning att nå full näringstillförsel till magtarmkanalen inom de första två veckorna efter födelsen. Beroende av i vilken graviditetsvecka barnet är fött i kan tiden för detta variera. Som stöd under upptrappningsperioden ges även dropp med näringslösning direkt till blodet.

Bröstmjölk analyseras noga

Initialt är det väldigt viktigt att mammor till prematura barn får hjälp, stöd och uppmuntran till att pumpa ut bröstmjölk till sitt barn. Redan de första dropparna av bröstmjölk har betydelse för det nyfödda barnet och kan även vara ett motiverande sätt till att uppmuntra mamman att pumpa ut bröstmjölk under barnets vårdtid på neonatalavdelning.

Eftersom det kan dröja ett par dagar innan mammans egen bröstmjölksproduktion kommit igång ges pastöriserad, donerad bröstmjölk till prematura barn. I Sverige finns en lång tradition av att ge donerad bröstmjölk och det finns ett väl utformat system med mjölkbanker (28 stycken). Donerad bröstmjölk analyseras utifrån dess innehåll av makronutrienter, det vill säga protein, fett och kolhydrater. När mängden makronutrienter är analyserade beräknas det totala energiinnehållet. Även mammans egen bröstmjölk analyseras, vilket bör göras veckovis eftersom innehållet av makronutrienter ändras, framförallt minskar proteinmängden över tid (7).

Prematura barn, framförallt extremt för tidigt födda, har väldigt högt behov av energi och protein och för att möta detta behov behöver bröstmjölk oftast berikas. Berikningspreparat består vanligtvis av protein, vitaminer, mineraler samt eventuellt fett och/eller kolhydrater. Efter analys av bröstmjölkens innehåll kan individualiserad nutritionsbehandling ske för att optimera nutritionen utifrån barnets behov av energi och näringsämnen. Genom att analysera bröstmjölk kan även risken för övernutrition minskas.

Koncentrerade näringslösningar

Med start snarast efter födelsen ges näringsdropp innehållande glukos, aminosyror och lipider tills dess tillförsel av bröstmjölk kommit upp till relativt stora mängder (cirka 80–90 procent av vätskevolymen). Av medicinska skäl krävs ibland vätskerestriktioner och då är det viktigt att näringsdroppet är koncentrerat, det vill säga innehåller mer näring i mindre volym, för att upprätthålla god nutritionsstatus hos barnet.

På senare år har mer koncentrerade näringslösningar börjat användas till prematura barn. I en randomiserad studie där prematura barn med en födelsevikt under 1 200 gram inkluderades hade de barn som fick en koncentrerad näringslösning under första levnadsmånaden bättre tillväxt av huvudets omfång, vilket i sig indikerar hjärnans tillväxt, jämfört med gruppen som fick en mindre koncentrerad näringslösning (8).

Att tidigt möta barnets höga energi- och proteinbehov har visat sig vara positivt både för viktutveckling och för huvudets tillväxt, vilket har samband med förbättrad kognitiv utveckling hos prematura barn med mycket låg födelsevikt (9).

Energi och makronäringsämnen

Samband mellan intag av energi och makronutrienter med tillväxt har visats i en stor svensk populationsbaserad studie av extremt för tidigt födda barn (10). Oberoende av en rad riskfaktorer, som till exempel neonatal sjuklighet, sågs samband mellan ett högre energi- och proteinintag med bättre tillväxt under de första 70 levnadsdagarna. Lägst intag av energi och näringsämnen, framförallt protein, noterades under första levnadsveckan, den period då nutritionsbehandling är extra kritisk och kräver noggrann bevakning för att undvika svälttillstånd.

Många extremt prematura barn drabbas av prematuritetsretinopati (ROP), vilket är en svår ögonsjukdom som i värsta fall kan leda till blindhet. Samband mellan energiintag och ROP utvärderades i samma population av barn som nämns ovan (11). Denna studie visade att ett lågt energiintag, framförallt under första levnadsmånaden, var associerat med en högre risk att utveckla svår ROP. Att öka energiintaget med tio kcal per kilo kroppsvikt och dag skulle kunna minska risken för svår ögonsjukdom med 24 procent hos extremt för tidigt födda barn. Detta visar hur viktigt det är att optimera nutritionsbehandlingen för dessa barn.

Vitaminer och mineraler

Utöver intag av energi, protein, fett och kolhydrater behövs även tillförsel av vitaminer och mineraler. Det prematura barnet föds med otillräckliga förråd av vitaminer och mineraler, och därför måste dessa tillföras via olika näringspreparat. Tillförsel kan göras med hjälp av berikning av bröstmjölk, som tillsats i näringsdropp eller som läkemedel.

Sammantaget kan det bli stora mängder om tillförsel sker från flera olika preparat, det är därför viktigt att beräkna intaget och korrigera utifrån uppskattat behov för barnet (12). Några viktiga vitaminer och mineraler att vara extra uppmärksam på är till exempel vitamin D, kalcium, fosfat, järn, jod och zink (6).

Långsiktigt arbete

Förändringar av nutritionsregimer är många gånger ett långsiktigt arbete. Nyligen publicerades resultat avseende förändringsprocessen kring nutritionsregimer för neonatalenheterna vid Karolinska universitetssjukhuset i Stockholm (13). Studien visar att ett utvecklingsarbete med förändringar avseende näringstillförsel (till blodet och till magtarmkanalen) och införandet av fler dietisttjänster under en åttaårsperiod (2004–2011) resulterade i ett betydligt förbättrat näringsintag och bättre tillväxt hos extremt prematura barn, vid jämförelse mellan de tidigare åren med de senare åren inom denna period.

Behov av mer kunskap

Även om forskning under de senaste åren fokuserat mer på näringsbehov och betydelsen av tidigt näringsintag kvarstår stora utmaningar och kunskapsbehov i fråga om att förbättra långtidsprognosen, i syfte att optimera prematura barns utveckling och framtida hälsa. Hittills finns få interventionsstudier genomförda för denna patientgrupp, framförallt för extremt prematura barn.

Även om observationsstudier och teorier visar övertygande samband mellan näringsintag och dess betydelse för det prematura barnets tillväxt och utveckling kvarstår många utmaningar. Fler randomiserade uppföljningsstudier behövs för att bättre kunna klargöra orsakssamband när det gäller nutritionsbehandling och dess effekt på tillväxt, kort- och långtidssjuklighet och neurologisk utveckling.

Referenser

1. Cleminson JS, et al. Nutrition in the preterm infant: what’s new? Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2016;19: 220-5.

2. Kumar RK, et al. Optimizing Nutrition in Preterm Low Birth Weight Infants-Consensus Summary. Front Nutr 2017;4:20.

3. Moster D, et al. Long-term medical and social consequences of preterm birth. N Engl J Med. 2008;359(3):262-73.

4. Cusick SE, et al. The Role of Nutrition in Brain Development: The Golden Opportunity of the “First 1000 Days”. J Pediatr. 2016; 175: 16-21.

5. Socialstyrelsen. Vård av extremt för tidigt födda barn. En vägledning för vård av barn födda före 28 fullgångna graviditetsveckor. Socialstyrelsen; 2014. p. 73.

6. Koletzko B, et al. Nutritional Care of Preterm Infants: Scientific Basis and Practical Guidelines 2014; 110: 4-305.

7. Stoltz Sjostrom E, et al. Intake and macronutrient content of human milk given to extremely preterm infants. J Hum Lact 2014; 30: 442-9.

8. Morgan C, et al. Postnatal head growth in preterm infants: a randomized controlled parenteral nutrition study. Pediatrics 2014; 133: e120-8.

9. Ehrenkranz RA. Early, aggressive nutritional management for very low birth weight infants: what is the evidence? Semin Perinatol 2007; 31: 48-55.

10. Stoltz Sjostrom E, et al. Nutrient intakes independently affect growth in extremely preterm infants: results from a population-based study. Acta Paediatr 2013; 102: 1067-74.

11. Stoltz Sjostrom E, et al. Low energy intake during the first 4 weeks of life increases the risk for severe retinopathy of prematurity in extremely preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2016; 101: F108-13.

12. Sjostrom ES, et al. Intakes of Micronutrients Are Associated With Early Growth in Extremely Preterm Infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2016; 62: 885-92.

13. Westin V, et al. Improved nutrition for extremely preterm infants – A population based observational study. Clinical Nutrition ESPEN 2018; 23 :245-51.

banner