Särskilda näringsbehov hos sköra äldre

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 1, 2018

Majoriteten av dagens äldre är långt upp i åren generellt vid god hälsa, men med stigande ålder minskar kroppens marginaler och risken att drabbas av sjukdom ökar betydligt. Till följd av sjukdom ökar också risken att utveckla undernäring som en konsekvens av inflammationsdriven muskelnedbrytning, vanligen i kombination med minskad aptit och inte sällan också fysiska och kognitiva funktionsnedsättningar. Tillsammans försvårar dessa förutsättningar förmågan att äta och därmed förmågan att täcka energi- och näringsbehovet. Bland sköra/sjuka äldre är därför mat- och näringsproblem vanliga.

>> text: Elisabet Rothenberg, biträdande professor i näringslära, Avdelningen för mat- och måltidsvetenskap, Högskolan Kristianstad.

Omfattningen av undernäring bland äldre i Sverige är okänd då det saknas en övergripande nationell kartläggning. I en avhandling av Söderström från 2013 studerade äldres nutritionsstatus i samband med inläggning på sjukhus. Förekomsten av undernäring uppskattades till nio procent och risk för undernäring till 55 procent (1). I en internationell sammanställning av Kaiser et al, av tidigare publicerade data omfattande 4 500 individer (65 år eller äldre, medelålder 82 år), var förekomsten av undernäring 51 procent inom geriatrisk rehabilitering, 39 procent på sjukhus, 14 bland individer på ”nursing home” samt sex procent bland dem som bodde hemma (2).

I en annan stor sammanställning av Cereda et al, som bygger på studier av totalt 17 775 äldre, uppskattades förekomsten till 23 procent och risken för undernäring till 49 procent på sjukhus (3). Att prevalensen (förekomsten) mellan studier varierar beror bland annat på att man använt olika instrument för bedömning, och att gränsvärden avseende till exempel vikt och BMI kan variera mellan olika studier. I Söderströms avhandling visades vidare att äldre som bedömdes vara i risk för undernäring hade 56 procent ökad risk för förtida död, och att de som var undernärda hade en nästan fyra gånger ökad risk jämfört med välnärda individer. Tugg- och sväljproblem bidrog till att minska aptiten.

Rekommendationer för den ”fjärde åldern”

De nordiska näringsrekommendationerna (NNR 2012) (4) lyfter fram vikten av kosten som helhet, och innebär betoning på betydelsen av kostmönster snarare än av specifika näringsämnen. Ett kostmönster rikt på grönsaker, frukt och bär, nötter och frön, fullkorn, fisk och skaldjur, vegetabiliska oljor och vegetabiliska oljebaserade matfetter, och magra mejeriprodukter anses bidra till minskad risk för kostrelaterade kroniska sjukdomar. Studier på äldre populationer av företrädesvis ganska friska äldre pekar också på samband mellan denna typ av matmönster och minskad risk för kronisk sjukdom inkluderat demenssjukdom men också död (5, 6).

För sköra och sjuka äldre som befinner sig i det, som inom gerontologisk och geriatrisk forskning (läran om åldrandet och åldrandets sjukdomar) ibland kallas ”den fjärde åldern” och som innebär tiden i livets slutskede, när gränsen för funktionsförmågan är nådd, ser behoven annorlunda ut. Andra krav ställs på vad som rubriceras som hälsosam mat jämfört med i en frisk yngre befolkning.

The European Society of Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) uttrycker det som: ”While reducing morbidity and mortality is a priority in younger patients, in geriatric patients maintenance of function and QOL (quality of life) is often the most important aim” (7). Det innebär att livskvalitet här och nu prioriteras hos äldre patienter, framför preventiva perspektiv på exempelvis fem till tio år.

Ökad energi- och näringstäthet

Utmaningen är att överbrygga effekten av sviktande aptit genom att göra små portioner med hög energi- och näringstäthet, det vill säga mycket energi per viktsenhet och mycket näring per energienhet. För att åstadkomma detta behöver vanligen fördelning av makronutrienterna förändras så att andelen kolhydrater, framför allt fiberrika, är lägre medan andelen protein och fett är högre jämfört med den rekommenderade fördelningen enligt NNR. Då det handlar om korta tidsperspektiv och det överhängande problemet är risk för undernäring är inte heller kolhydrat- och fettkvalitet av större betydelse.

I sammanhanget bör det också understrykas att vetenskapligt underlag för specifika näringsrekommendationer för gruppen sköra sjuka äldre är svagt. Det beror delvis på att området inte är tillräckligt väl studerat. För de flesta vitaminer och mineraler antas till exempel samma behov hos äldre som hos yngre, då det ofta saknas vetenskapligt underlag för specifika behov hos äldre.

Det begränsade vetenskapliga underlaget beror också på att det finns metodproblem vid studier av sköra/sjuka äldre. Uttalade fysiska och kognitiva funktionsnedsättningar i kombination med kort överlevnad innebär betydande bortfall och korta uppföljningstider i studier.

Sämre anabolt svar på protein

Protein, vitamin D och omega 3 fettsyror är tre näringsämnen som dock tilldrar sig specifikt intresse.

Protein ingår i samtliga vävnadsceller och är nödvändigt för den kroppsegna (endogena) syntesen av bland annat hormoner, enzymer och immunförsvar. Det största delen av kroppens protein återfinns i muskulaturen. Muskelvävnaden är därför inte enbart en viktig förutsättning för funktionell förmåga utan också för att upprätthålla olika fysiologiska system och tjäna som ett ”förråd” av aminosyror.

Det sker en parallell och kontinuerlig nedbrytning respektive syntes av protein i kroppens vävnader. Med hjälp av dessa processer kan kroppen ersätta skadade proteiner och justera proteinförrådets sammansättning efter aktuellt behov. Stigande ålder medför sämre anabolt svar efter intag av protein (8). Vid sjukdom som medför inflammation och katabolism (nedbrytning av muskulatur) utnyttjas proteinförrådet, vilket leder till förlust av muskelprotein, som tillsammans med försämrat anabolt svar efter intag av protein motiverar ett ökat behov bland äldre (8).

Ökat proteinbehov

Enligt NNR 2012 rekommenderas ett proteinintag på 15–20 procent av det totala energiintaget (E%), motsvararande omkring 1,1–1,3 gram protein per kg kroppsvikt och dag. Vid lågt energiintag bör proteinets andel ligga närmare 20 procent. Dessa rekommendationer sammanfaller väl med dem som den europeiska expertgruppen PROT-AGE Study Group nyligen publicerade, som innebär 1,0–1,2 gram protein per kg kroppsvikt per dag för friska äldre (8).

Äldre som lider av akut eller kronisk sjukdom, samt har eller är i riskzonen för undernäring, rekommenderas istället ett intag runt 1,2–1,5 gram protein per kg kroppsvikt och dag. För individer med allvarlig sjukdom eller med betydande undernäring kan behovet uppgå till 2,0 gram per kg kroppsvikt och dag, för att kompensera för effekterna av katabola processer (8).

Typ, tid och mängd spelar roll

Ny forskning tyder också på att typ, tid och mängd spelar roll för proteinets användning i kroppen. Tidpunkt för intag av protein och essentiella aminosyror, framför allt leucin, kan bidra till bättre absorption och utnyttjande av protein bland äldre (8). För att komma upp i ett mängd som förmår stimulera muskelproteinsyntes rekommenderas cirka 25–30 gram protein per måltid, vilket kan betraktas som ganska mycket för personer som äter små portioner. Det innebär också att samtliga huvudmåltider bör innehålla en eller flera komponenter som bidrar till proteinintaget.

Oavsett ålder bidrar en kombination av protein, D-vitamin och omega-3 fettsyror, tillsammans med fysisk aktivitet positivt till muskelproteinsyntes, medan fysisk inaktivitet och sängläge försämrar muskelproteinsyntesen avsevärt (9). Fysisk aktivitet förbättrar muskelproteinsyntesen genom att öka muskelns känslighet för insulin och aminosyror. Vikten av att öka proteinintaget, gärna i nära anslutning till fysisk träning, för att komma upp i minst 1,2 gram per kg kroppsvikt och dag betonas också. Leucin är en essentiell aminosyra som anses vara speciellt effektiv för att stimulera muskelproteinsyntes bland äldre. Enligt PROT-AGE:s rekommendationer bör intaget av leucin vara 2,5 till 2,8 gram per måltid, vilket motsvarar cirka 25–30 g protein (8).

Extra sårbara avseende D-vitaminbrist

Sköra eller sjuka äldre är extra sårbara med avseende på D-vitaminbrist. Många både vistas utomhus i mycket begränsad omfattning och har en sviktande aptit, och därmed lågt energiintag (10). Vidare försämras metabolismen av D-vitamin med stigande ålder. Åldrande har till exempel en dramatisk effekt på huden, vars tjocklek minskar linjärt från 20 års ålder. Detta leder till att koncentrationen av förstadiet till D-vitamin är betydligt mindre bland äldre jämfört med yngre, vid samma solexponering.

Vid samma koncentrationer av 25-hydroxyvitaminD (25OHD) verkar äldre också ha konsekvent högre nivåer av parathormon (PTH) jämfört med yngre, vilket stödjer ett ökat behov av D-vitamin för att förebygga sekundär hyperparathyreoidism och därmed påverkan på ämnesomsättningen av kalcium genom sjunkande nivåer vilket påverkar benvävnad negativt bland äldre (11).

Inför revisionen av NNR sammanställdes det vetenskapliga underlaget för D-vitamin i en systematisk litteraturstudie, som visade övertygande bevis för en skyddande effekt avseende benhälsa, total dödlighet och risken för fall (12). Effekten kunde ofta bara ses hos personer med låga basala nivåer av 25OHD (lägre än 50 nanomol per liter). I interventionsstudier har effekter främst noterats för en kombination av D-vitamin och kalcium. Ett intag på tio mikrogram per dag rekommenderas för personer 61 till 74 år (4). För dem med liten eller ingen solexponering, och de som är 75 år och äldre, rekommenderas 20 mikrogram per dag. Den övre rekommenderade gränsen för dagligt intag ligger på 100 mikrogram per dag.

D-vitamin hormonlikt

Kunskapen om de fysiologiska funktionerna för D-vitamin sträcker sig idag långt utanför benväven och kalciumbalansen. D-vitamin har till exempel viktiga funktioner i immunförsvaret och bukspottkörtelns produktion av betaceller (12) och är också viktigt för muskelproteinomsättningen (8). Det kan betraktas som ett hormon, eftersom det finns speciella receptorer för den aktiva formen av vitaminet (1,25OHD3) i bland annat muskelceller.

D-vitaminbrist kan leda till muskelsvaghet bland äldre, framför allt när det gäller de viktbärande musklerna i benen som är nödvändiga för balans och gång. D-vitamin påverkar således frakturrisken på två sätt; dels genom att minska risken för fall genom att musklerna fungerar bättre, dels genom att minska effekten av fall på grund av högre bentäthet. Endast några få interventionsstudier är genomförda men dessa tyder på att tillskott av D-vitamin skulle kunna bidra till att bibehålla muskelstyrka och funktionell förmåga bättre i högriskgrupper som sköra äldre.

Positiva effekter av omega-3

Det finns visst vetenskapligt stöd för förebyggande effekt av omega-3-fettsyror när det gäller kognitiv svikt och Alzheimers sjukdom. Det saknas dock vetenskapligt stöd för effekter av behandling med omega-3-fettsyror vid etablerad Alzheimers sjukdom (13).

Supplementering med omega-3-fettsyror kan förbättra de anabola effekterna av protein/aminosyror, insulin och träning, vilket kan medföra förbättrad nettoproteinsyntes samt skelettmuskelmassa och -funktion. Detta har också visats i en randomiserad kontrollerad studie bland äldre (14).

Referenser

increases the rate of muscle protein synthesis in older adults: A randomized controlled trial. Am J Clin Nutr 2011; 93: 402e412.