Nutritionsproblem och nutritionsbehandling vid kronisk njursjukdom

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 1, 2018

Kostbehandling är central i behandlingen av patienter med kronisk njursjukdom. Några av de viktigaste faktorerna för att få ett bra liv och öka möjligheten till överlevnad är att förhindra undernäring och förlust av muskelmassa.

>> text: Naomi Clyne, docent och överläkare, Njurmedicin, Institutionen för kliniska vetenskaper, Lunds universitet och Skånes universitetssjukhus.

Njursjukdom är betydligt vanligare än man tror. Uppskattningsvis lider ungefär fem procent av Sveriges befolkning av kronisk njursjukdom med mer än 50 procents funktionsförlust (1). Hos människor med högt blodtryck eller typ 2-diabetes kan var femte person ha kronisk njursjukdom. Hos personer äldre än 55 år kan var tionde person ha drabbats av kronisk njursjukdom. Symtomen är smygande och ospecifika. Ändå behöver kronisk njursjukdom inte vara svår att upptäcka.

I samband med ett besök hos distriktsläkaren bör man, om man tillhör någon av riskgrupperna, kontrollera blodtryck, blodsocker, ett morgonprov på äggvita i urinen (urin-albumin-kreatinin-kvot) och en uppskattning av den glomerulära filtrationshastigheten (eGFR) (2). Kronisk njursjukdom diagnosticeras således enkelt med laboratorieanalyser.

Symtom

Sjukdomen kan ha många olika orsaker, men när man väl har förlorat mellan 50 till 70 procent av njurfunktionen, är symtombilden likartad. Symtomen beror på ett kroniskt förgiftningstillstånd orsakad av njurarnas oförmåga att rena blodet och utsöndra slaggprodukter samt att vidmakthålla salt-, mineral-, syra-bas- och vattenbalansen. Njurarna klarar inte heller längre av att sköta produktionen av hormoner, som reglerar blodbildningen, kalk-fosfat-vitamin D-bisköldkörtelhormonbalansen, och blodtrycket (3).

Tidiga och typiska symtom är en trötthet, som man inte kan vila sig fri från, och att maten inte längre smakar som den gjorde tidigare. Aptiten och matlusten påverkas. Mättnaden infinner sig snabbare och portionsstorlekarna minskar. Muntorrhet och en annorlunda smak i munnen, ofta beskrivet som metallsmak, bidrar till att minska matlusten. Köttaversion är inte ovanlig, och överhuvudtaget är lusten att äta proteinrik mat nedsatt.

Dessa symtom kommer nästan omärkligt, är ganska allmänna och sällan något som patienten söker för. För att motverka symtomen drar patienten, ofta utan att tänka på det, ned på sitt matintag och sin fysiska aktivitet (3).

Förlust av muskelmassa

I likhet med många andra allvarliga sjukdomar riskerar patienten med kronisk njursjukdom att drabbas av viktnedgång med framförallt förlust av muskelmassa. Förutom matleda, som leder till för lågt energiintag och okontrollerad minskning av proteinintaget, bidrar metabol acidos, insulinresistens, inflammation och fysisk inaktivitet till nedbrytning av skelettmuskulaturen (4, 5, 6).

Metabol acidos innebär att kroppens pH sänks, på grund av de sviktande njurarnas oförmåga att utsöndra vätejoner. Acidosen skapar en ogynnsam situation för muskulaturen, med ökad nedbrytning och minskad uppbyggnad av muskelceller. Nettoutflöde av aminosyror ut ur muskelcellerna ökar, medan den intracellulära proteinsyntesen minskar. Vidare bidrar acidosen till ökad muskelnedbrytning genom att höja cellernas insulinresistens, så att cellerna får svårare att få näring, samt genom att öka kortisolutsöndringen, vilket har proteinnedbrytande effekter (4, 5, 6).

Obehandlad njursvikt medför med andra ord en ond cirkel, med tilltagande matleda, minskat näringsintag, viktnedgång, förlust av muskelmassa och minskad fysisk aktivitet. Detta tillstånd ökar i sig graden av inflammation i kroppen, vilket ytterligare bidrar till den negativa spiralen. Tillståndet är allvarligt och medför en ökad risk för sjuklighet och dödlighet i framförallt hjärtkärlsjukdom och infektioner (4,5,6).

Multiprofessionellt team

Kontakt i rätt tid med njurmedicinsk specialistsjukvård har stor betydelse för patientens välmående och på sikt även för överlevnad. Inom njurmedicin har vi utvecklat ett holistiskt synsätt för att kunna möta patientens komplexa symtombild med ett specialiserat multiprofessionellt team bestående av läkare, njursviktssköterska, dietist, fysioterapeut, och kurator (3). Första mötet blir med doktorn, som remitterar patienten till någon eller några av medlemmarna i det multiprofessionella teamet utifrån njursjukdomens svårighetsgrad.

Eftersom kronisk njursvikt, med förlust av bortåt 70 procent av njurfunktionen, påverkar hela kroppen och alla dess funktioner, krävs en avancerad läkemedelsbehandling, specialanpassad kost, individualiserade träningsråd och fördjupad information om framtida dialysbehandling och/eller njurtransplantation samt kontakt med kurator (3). Njursviktssköterskan blir patientens primära kontaktperson med teamet och den som ansvarar för att koordinera besöken och ge information om de behandlingsalternativ som doktorn har förordat och som står till buds.

Kostbehandling

Kostbehandlingen är central i behandlingen av patienter med kronisk njursvikt och anpassas till njurarnas restfunktion och om patienten är i dialysbehandling eller inte (4, 5, 7).

När restnjurfunktionen sjunker under cirka 30 procent av det förväntade normalvärdet är det dags med kostrådgivning. I början är det viktigt att etablera kontakt och en förtroendefull relation med dietisten. Det är svårt att ändra ett helt livs matvanor. Läkaren ordinerar mängd protein, som patienten ska inta per kg kroppsvikt och dygn. Oftast börjar man med 0,8 gram protein per kg kroppsvikt och dygn. När njurfunktionen sjunker och njursvikts symtomen tilltar sänks proteinintaget till 0,6 g per kg kroppsvikt och dygn. Nuförtiden går man sällan under denna proteinmängd och som allmän regel bör patienten inta minst 40 gram protein per dygn. Samtidigt är det viktigt att den totala energitillförseln är adekvat.

Vid behandling med proteinreducerad kost rekommenderas ett energiintag på minst 30 till 35 kcal per kg kroppsvikt och dygn. Det är mycket viktigt att patienten uppnår ett tillfredsställande energiintag, annars riskerar man fortsatt undernäring och muskelnedbrytning. Man brukar lägga till vattenlösliga vitaminer, vilka omfattar vitaminerna B1, B2, B6, C och folsyra, samt vid behov B12. Även järn kan behöva ges. Vid ett proteinintag som ligger lägre än 0,6 g per kg kroppsvikt och dygn bör även de essentiella aminosyrorna ges som tillskott (3, 4, 5, 7).

Metabol acidos

Samtidigt med kostbehandling med proteinreducerad kost behöver rubbningarna i salt-, mineral- och syrabasbalansen rättas till. Korrektion av den metabola acidosen är en central del av den medicinska behandlingen. Det sker genom intag av natriumbikarbonattabletter. Dessa är ganska stora och sträva, och det är viktigt att patienten är insatt i betydelsen av att ta dessa tabletter för att vara motiverad att inta åtta eller tio, och ibland upp till 20 tabletter per dag.

Många gånger upplever patienten en klar lindring av de nattliga benkramperna i samband med att den metabola acidosen korrigeras, vilket i sig är motiverande. Samtidigt bidrar behandlingen till att motverka hela den negativa spiralen med acidos, insulinresistens, kortisolutsöndring, ökad inflammatorisk aktivitet och muskelnedbrytning.

Kalium och natrium

Kalium finns i många livsmedel och särskilt i frukt och grönsaker. Dessutom ökar koncentrationen av kalium extracellulärt vid metabol acidos. Oftast räcker korrektionen av den metabola acidosen för att få kalium under kontroll, men ibland behöver dietisten även ge kostråd. Patienten kan då få en lista över kaliumhalten i olika livsmedel. Det bästa är att patienten ges möjligheten att välja mellan att minska intaget av vissa kaliumhaltiga livsmedel, eller att istället ta ett särskilt läkemedel i pulverform, som binder kalium i magtarmkanalen. Patienten kan också välja att ta detta pulver vid särskilda tillfällen, såsom i samband med intag av jordgubbar eller nypotatis.

Salt- och vattenregleringen är rubbad vid kronisk njursjukdom. Med tanke på att natrium binder vatten avråds patienter med njursvikt generellt från intag av saltrika livsmedel och stort saltintag. Många patienter har en volymsberoende blodtrycksstegring, där ett ökat saltintag kan bidra till att underhålla den.

Kalk, fosfat och D-vitamin

Relativt tidigt i förloppet av kronisk njursjukdom börjar kalk-fosfat-vitamin D-bisköldkörtelhormonbalansen rubbas. Det börjar med att plasmanivåerna av kalcium sjunker medan fosfat stiger. Oftast förskrivs kalciumkarbonattabletter, som ska tas i samband med måltid. Kalciumkarbonaten har då dubbla funktioner, dels som kalciumtillskott och dels som fosfatbindare.

Fosfatretention blir ett allt större problem med sjunkande njurfunktion. Oftast tillkommer behovet av ytterligare fosfatbindare, vilka ska tas i samband med att man äter för att få maximalt fosfatbindande effekt i tarmen. Bubblig mage och lös avföring är ett njursviktssymtom i sig och förvärras ofta av fosfatbindarna. Ibland behöver patienten behandlingen med bulklaxativa för att motverka symtomen.

Symtom som muntorrhet, dålig smak i munnen och allmän matleda förbättras inte heller av att behöva ta ett stort antal tabletter i samband med måltid. Oftast behövs även tillskott av vitamin D3 (kolekalciferol) och/eller aktiverad vitamin D (alfakalcidol).

Tablettbörda

Det är inte ovanligt att en patient med exempelvis omkring 15 procent av njurfunktionen kvar behöver ta 20, 30 och till och med 40 tabletter om dagen, i form av kosttillskott eller preparat som drar ut ämnen från maten i tarmkanalen. Blodtrycksmediciner och läkemedel mot exempelvis höga blodfetter tillkommer.

För att patienten ska orka med denna krävande behandling är det viktigt med information, utbildning och samförstånd – och inte minst en förtroendefull relation mellan patienten, läkaren och hela vårdteamet.

Fysisk aktivitet

Förutom kostbehandling är fysisk aktivitet och träning viktiga komponenter i den holistiska behandlingen av patienter med kronisk njursvikt. Utan behandling minskar den fysiska arbetsförmågan successivt från det att patienten förlorat cirka 50 procent av njurfunktionen tills dess att dialysbehandling blir nödvändig.

Vi har visat att för varje minskning av njurfunktionen (GFR) med tio ml per min per 1,73m2 minskar gångsträckan, mätt med sex minuters gångtest, och lårmuskelstyrkan med cirka tio procent vardera (8). Således bör varje patient genomgå en testning av den fysiska funktionsförmågan av fysioterapeut för att få individualiserade träningsråd särskilt anpassade till patientens behov och mål. Träningen förbättrar alla aspekter av fysisk funktion och stimulerar dessutom aptiten (3).

Förhindra undernäring

Huvuddelen av patienterna med kronisk njursjukdom befinner sig inte i dialysbehandling. En stor andel av patienterna med mindre än 30 procent av njurfunktionen kvar är äldre personer. Många kommer aldrig att behöva dialysbehandling, men väl symtomlindring och möjligheten att leva ett så självständigt liv som möjligt.

Den viktigaste faktorn för att få ett bra liv och öka möjligheten till överlevnad är att förhindra undernäring och förlust av muskelmassa. Behandling av njurmedicinsk specialistläkare, dietist och fysioterapeut samt stöd av njursviktssköterska är centrala i sammanhanget. Många gånger kan samverkan mellan specialiserad njursjukvård, primärvård och hemsjukvård optimera patientens möjlighet till god livskvalitet.

Referenser

8. Hellberg M, et al. A decline in measured GFR is associated with a decrease in endurance, strength, balance and fine motor skills. Nephrology (Carlton) 2017; 22: 513-519.