Nutrition före och efter kirurgi

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 1, 2018

Mindre kirurgiska ingrepp innebär som regel liten eller ingen signifikant påverkan på en patients nutritionsstatus. I samband med större kirurgi kommer dock nutritionsstatus att vara en väsentlig faktor som kan komma att avgöra utgången för patienten. Exempelvis vid större ingrepp i framför allt övre magtarmkanalen är nutrition en hörnsten i kirurgisk behandling.

>> text: Ulrika Smedh, överläkare, docent, Institutionen för kliniska vetenskaper, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet och Kirurgkliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Britt-Marie Iresjö, docent, Institutionen för kliniska vetenskaper, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet.

Det finns flera studier som visar att undernärda patienter löper en ökad risk för allvarliga kirurgiska komplikationer vid stor kirurgi (1–6). Nutrition behöver särskilt beaktas i samband med ingrepp där kirurgin innebär att patienten inte kommer att kunna försörja sig själv igen inom högst ett par dagar. Adekvat nutritionstillförsel är också av kritisk betydelse vid postoperativa vårdförlopp som innebär ytterligare näringsförluster via exempelvis dränage, samt vid inflammation och sepsis (blodförgiftning), som medför katabol påverkan.

Till skillnad från många cancerpatienter, som ofta är undernärda redan innan kirurgin (7), har traumapatienter och patienter som opereras för akuta sjukdomar fördelen av att åtminstone initialt vara i metabol balans. Nutrition före och efter större kirurgiska ingrepp är något som kräver specifik expertis och ett multidisciplinärt förhållningssätt, där dietist bör ingå som en självklar del i behandlingsteamet.

Stora kirurgiska ingrepp

Cancersjukdom är den vanligaste orsaken till stora planerade kirurgiska ingrepp i magtarmkanalen. Vid större operationer i framförallt övre magtarmkanalen, bör nutrition betraktas som en medicinsk behandling som ska vara integrerad i patientens vård. Framförallt gäller detta ingrepp i matstrupe, magsäck, bukspottkörtel och tolvfingertarm. Även ingrepp där stora delar av tunntarmen opereras bort kan medföra undernäring, eftersom förmågan till digestion och näringsupptag kan minska (8).

Efter tjocktarmskirurgi är behovet av specifikt nutritionsstöd mindre vanligt, då patienterna i normalfallet redan efter någon dag kan påbörja intag av näringsdryck. Nutritionsstöd kan dock förekomma även efter dessa operationer, i samband med komplikationer.

Faktorer innan operation

Redan då diagnosen cancer i magtarmkanalen ställs ska patientens nutritionsstatus och nutritionella risk bedömas (9). En missuppfattning som man ibland möter som kirurg är att patienter och närstående fått uppfattningen att näringsintag kan förvärra cancersjukdomen. Något sådant samband finns inte; tvärtom finns tydligt evidens för att undernäring vid cancer hos människa är kopplat till för tidig död (2, 10). Undernäring kan dessutom begränsa möjligheterna till kirurgisk och onkologisk cancerbehandling.

Vid cancer i magtarmkanalen är det även viktigt att ta hänsyn till var tumören sitter, eftersom att det är vanligt att cancertumörer orsakar förträngningar. Vid matstrupscancer är exempelvis sväljsvårigheter (dysfagi) ett så kallat ALARM-symtom, som inger misstanke om sjukdomen (11). Dessa patienter har ofta gått ner i vikt redan vid diagnos. Vid magsäckscancer kan ibland kräkningar förekomma som ett symtom, vilket försvårar näringsintag (12).

Ett vanligt fenomen vid cancer är att tumören utsöndrar signalfaktorer som påverkar värden. Det leder till ett inflammatoriskt svar hos värden, med ökad basal metabolism och även aptitförlust (13). Fenomenet förekommer vid många cancerformer men är särskilt vanligt vid pankreascancer. Sammantaget uppstår ett ökat energibehov som leder till förlust av fettväv och muskelmassa. Patienten riskerar då kakexi. Vid funktionella svårigheter att svälja, äta eller behålla föda blir detta än mer uttalat.

Viktigt med tidigt nutritionsstöd

När undernäring eller risk för undernäring finns ska nutritionsstöd sättas in tidigt, så att patienten om möjligt kommer i metabol balans. I första hand ska patienten erbjudas näringsdryck och information om lämpliga kostförändringar. Viktnedgång, svårigheter att äta som vanligt på grund av aptitnedsättning, kräkningar eller sväljsvårigheter, samt förekomst av sjukdom som kan påverka förmågan till näringsintag ska då särskilt beaktas (9). Man kan också uppmuntra patienten att väga sig hemma och på så sätt monitorera vikt.

För att möjliggöra kirurgi av mycket svårt undernärda cancerpatienter kan det ibland vara en strategi att skjuta fram ingreppet ett par veckor för att optimera patienten med nutritionsstöd via sond till magtarmkanalen (enteral nutrition), eller via näringsdropp direkt till blodet (parenteral nutrition). Målet är då att patienten inte ska vara katabol vid ingreppet.

Begränsad fastetid konsensus

Internationell konsensus rekommenderar att om möjligt begränsa tiden för fasta före och efter risk att kräkas upp födan som då riskerar att hamna i lungorna och orsaka lunginflammation, vilken kan bli allvarlig. Patienter som behöver ha tom magsäck i samband med sövning då risken för kräkning är ökad, kan ges glukosdropp över natten. Till övriga patienter kan dryck ges fram till ett par timmar före sövning (9).

Patienter som får parenteral nutrition under en period innan operationen kan fortsätta få det under ingreppet. Däremot rekommenderas inte nyinsättande av parenteral nutrition vid operationsstart, utan tidigast cirka två dygn efter operationen, om behov finns då. Övervätskning bör helst undvikas eftersom det kan ge ödem i tarmen, med ökad risk för komplikationer och nedsatt läkning av kirurgiska skarvar, så kallade anastomoser, i magtarmkanalen.

Nutritionsplan bör göras

Om det är möjligt med hänsyn till det kirurgiska ingreppet och eventuella anastomoser, kan patienten få börja inta vätska via munnen omedelbart efter operationen. För alla patienter som genomgår stor kirurgi bör en nutritionsplan göras inför, under och efter den kirurgiska behandlingen. Idag förespråkas att ett så kallat ”early recovery program” följs, med en strukturerad och individuell plan för vård efter operationen.

Patienter som inte kan förväntas nå upp i sitt näringsbehov genom intag via munnen inom en vecka efter operationen bör erhålla näringsstöd, i första hand via sond till magtarmkanalen om det är möjligt, annars bör näringsdropp i form av parenteral nutrition ges. Det finns inte någon stark evidens för att någondera administrationsväg är bättre rent medicinskt. Administration via sond till magtarmkanalen är dock mer kostnadseffektivt och möjligen förenat med mindre infektionsrisker, jämfört med näringsdropp (9). Nutrition via tarmsond kan startas redan dagen efter operation, i låg dos.

Det multidisciplinära arbetssättet blir påtagligt viktigt framförallt vid avlägsnande av matstrupe och/eller hel magsäck. Dels innebär sådana ingrepp i sig en avsevärd katabol belastning på patienten, dels är komplikationer relativt vanliga. Dessutom kommer magtarmkanalens fysiologi att vara permanent förändrad, med minskad reservoarvolym och tidigare mättnad. Vid matstrupscancer sys magsäcken om till ett smalt rör och skarvas till den lilla del av matstrupen som lämnas kvar. Operationen ger viktminskning och en katabol effekt på muskelvolym under åtminstone tre månader efter operationen. Patienterna behöver därför erbjudas nutritionsstöd i samband med och efter operationen, till exempel via näringssond till tunntarmen (14).

Riskgrupp om magsäcken tas bort

Patienter som genomgår total gastrektomi, det vill säga där hela magsäcken tas bort, är en särskild riskgrupp för undernäring. Upplevelsen av hunger-och mättnadskänslor går då som regel förlorad, och patienten kan helt enkelt inte inta normala måltidsvolymer eftersom reservoaren som magsäcken utgör har tagits bort. Den nya anatomin medför att patienten måste förändra sitt ätbeteende och inta energiförstärkt kost i mycket små volymer varannan till var tredje timme resten av livet. För de flesta patienter tar en sådan beteendeanpassning som regel flera månader. Den stora majoriteten kommer att ha en permanent minskad kroppsvikt jämfört med innan cancerinsjuknandet.

Patienter som genomgår ingrepp där en del av magsäcken lämnas kvar får betydligt bättre fysiologiska förutsättningar. För dessa är det framförallt tiden omedelbart efter operationen som kan innebära ett minskat näringsintag. Efter pankreaskirurgi kan diabetes och minskad produktion av bukspott förekomma. Patienten kan då behöva få insulininjektioner och inta bukspottsenzym i tablettform.

Alla patienter som genomgår ingrepp där hela eller delar av magsäcken avlägsnas bör erhålla tillskott av vitamin B12 och kalk i tablettform livet ut, för att förhindra att bristtillstånd uppstår.

Komplikationer

Vid kirurgiska komplikationer är det viktigt att tidigt ta ställning till behov av tilläggsnutrition, eftersom att en attityd av ”vänta och se” riskerar att snabbt leda till undernäring som kan vara svår att kompensera för.

Vid allvarliga kirurgiska komplikationer, till exempel läckage i de vid operationen gjorda skarvarna, kommer patienten ofta behöva avlastas genom dränage och ibland genom fasta. Noggrann daglig monitorering av förluster är nödvändigt, och näringsförluster av fett och protein via dränage förbises lätt. Där är det en fördel om det finns tillgång till magtarmkanalen, så att patienten åtminstone delvis kan få näringstillförsel till tarmen via sond. Ibland kan även visst näringsintag via munnen möjliggöras med hjälp av en så kallad stent. En stent är ett metallrör täckt av en plastfilm, vilket kan användas för att täcka hål eller underlätta passage i magtarmkanalen.

Komplikationer relaterade till tarmens rörlighet är relativt vanliga efter bukkirurgi. Då har patienten svårt att försörja sig genom intag via munnen. Den bakomliggande orsaken till tillståndet ska om möjligt behandlas och nutritionsstöd ska ges vid behov.

Infektioner och blodförgiftning ökar näringsbehovet. Det inflammatoriska svaret innebär aktivering av katabola signaler inklusive cytokiner, och insulinresistens uppkommer som del i fenomenet (8). Patienten behöver då stöttas med näring i en mängd som måste anpassas så att patienten tolererar den. Nutrition ges om möjligt via munnen eller via tarmsond. Om nödvändigt för att tillgodose näringsbehov ges även parenteral nutrition i dropp.

Diabetes och galläckage

Patienter som har diabetes innan operationen behöver informeras om att näringsintaget behöver prioriteras och att blodsockret behöver styras noga därefter med insulin. Patienter som genomgår delvis eller totalt avlägsnande av bukspottkörteln riskerar att drabbas av diabetes som en följd av ingreppet. Om bukspottkörteln helt avlägsnas kommer patientens diabetes att bli särskilt svårreglerad. Blodsockerjustering bör göras i samråd med diabetesspecialist, som även bör följa upp insulinregimerna.

Galläckage kan uppstå vid exempelvis gallgångsskador, vid brustet magsår, skador på tolvfingertarmen och vid höga tarmfistlar. Om man inte kan operera patienten eller operation inte är framgångsrik innebär behandlingen dränering. Galläckage innebär i sådana fall ofta mycket långdragna läkningsförlopp och hög risk för död. Patienter med galläckage har en mycket hög risk för allvarlig undernäring. Om patienten inte kan försörja sig fullt via munnen eller om patienten fastar behöver noggrant anpassat nutritionsstöd sättas in tidigt. Om möjligt bör galla som dränerats ges tillbaka till tarmen via sond eller via munnen. Då kan förluster av natrium, kolesterol, gallsalter och fettlösliga vitaminer minskas något, och upptag av fett i tarmen underlättas.

Uppföljning efter operation

Patienter som genomgått stor kirurgi bör erbjudas skriftlig och muntlig information om nutrition och lämplig kost. Om behov av nutritionsstöd kvarstår bör det ges på lämpligt sätt även efter utskrivning. Det kan göras med dropp, eller via sond som patienten ofta själv kan lära sig att sköta (3).

Patienter som behöver nutritionsstöd bör oavsett nutritionsväg erbjudas dietistuppföljning efter stor kirurgi. Vid förflyttning mellan vårdenheter eller vid nutritionsbehandling i hemmet, bör överrapportering göras till mottagande vårdteam genom aktiv överlämning. Det är en enkel väg att säkerställa att information och ansvar för patientens tilläggsnutrition fungerar genom hela vårdförloppet och därefter.

Referenser

14. Delany HM, et al. Postoperative nutritional support using needle catheter feeding jejunostomy. Annals of surgery 1977; 186: 165-170.