Ny strategi för långvarig fysisk aktivitet hos individer med typ 1-diabetes

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 4, 2017

Den traditionella strategin för personer med typ 1-diabetes som ska genomföra långvarig fysisk aktivitet är att sänka insulindoserna kraftigt inför starten. En nyare strategi är att istället kontinuerligt under aktivitetens gång inta mer kolhydrater, och att balansera detta med lämplig dos insulin.

>> text: Stig Mattsson, doktorand, Institutionen för medicinska vetenskaper, Örebro universitet.

Den traditionella strategin för personer med typ 1-diabetes som ska genomföra långvarig fysisk aktivitet är att sänka insulindoserna kraftigt inför starten. En nyare strategi är att istället kontinuerligt under aktivitetens gång inta mer kolhydrater, och att balansera detta med lämplig dos insulin.

Fysisk aktivitet är av grundläggande betydelse för både hälsa och välbefinnande och rekommenderas som en av hörnstenarna i behandlingen av typ 1-diabetes (1, 2). Studier har även visat att individer med typ 1-diabetes har samma aeroba kapacitet som friska, så länge blodsockret håller sig inom normala nivåer (3, 4). Detta bekräftas också av de resultat många idrottare med typ 1-diabetes uppvisar, både nationellt och internationellt i olika typer av idrotter.

För personer med typ 1-diabetes ökar dock förekomsten av både för låga blodglukosvärden (hypoglykemi, lägre än 3,9 millimol per liter) och för höga blodglukosvärden (hyperglykemi, högre än tio millimol per liter) under och efter fysisk aktivitet (3, 4). Dessa blodglukossvängningar i samband med fysisk aktivitet är svåra att undvika, och utgör den största barriären till utövande av fysisk aktivitet för individer med typ 1-diabetes (5).

Hittills har man i första hand försökt minska risken för hypoglykemi i samband med fysisk aktivitet genom att minska insulindoserna inför och efter fysisk aktivitet. Man skulle dock kunna tänka sig att ett kolhydratintag skulle kunna ha betydelse för att undvika hypoglykemi under och efter fysisk aktivitet hos personer med typ 1-diabetes. Detta har dock inte undersökts tillräckligt och inte heller hur ett kolhydratintag skulle kunna påverka den fysiska prestationsförmågan.

Långlopp och typ 1-diabetes

Idag är det populärt bland många motionärer att delta i Vasaloppet och Vätternrundan eller liknande långvariga idrottsevenemang, som kan ta upp emot tio timmar att slutföra. Även många med typ 1-diabetes antar dessa utmaningar.

För friska individer har förståelsen av kolhydrater och dess funktion för både glukoskontroll och prestationsförmåga under fysisk aktivitet ökat mycket under de senast åren. Nya riktlinjer har tagits fram som ger idrottare rekommendationer om lämpligt kolhydratintag vid olika varaktighet och intensitet av fysisk aktivitet. Vid långvarig fysisk aktivitet, som varar mer än 2,5 timmar, rekommenderas idag ett kolhydratintag motsvarande 90 gram per timme för friska, för att maximera prestationsförmågan (8). För personer med typ 1-diabetes saknas motsvarande kunskap och rekommendationer.

I avsaknad av riktlinjer, får individer med typ 1-diabetes som utövar långvarig fysisk aktivitet anta en ”trial-and-error-strategi”, som baseras på tidigare erfarenheter av hur deras blodglukos påverkats av liknande aktiviteter (6). Tidigare observationsstudier på individer med typ 1-diabetes som deltog i olika typer av långlopp har visat att deltagarna hade olika strategier för att försöka hantera blodglukossvängningarna, men med uppenbara problem både med hypoglykemi och hyperglykemi före, under och efter aktiviteten (6, 7).

Vanlig strategi

En vanlig strategi för att undvika hypoglykemi under ett långlopp hos personer med typ 1-diabetes är att sänka insulindoserna med cirka 30–80 procent. Denna strategi innebär dock att de flesta har alldeles för höga blodglukosnivåer vid starten. I en studie från Finland där individer med typ 1-diabetes skulle genomföra Finlandialoppet (75 km längdskidåkning) var medelblodglukosvärdet för hela gruppen vid start av tävlingen 20,3 millimol per liter (7). Nivån av plasmainsulin var vid start dubbelt så hög hos de friska deltagarna, jämfört med hos de deltagare som hade typ 1-diabetes.

På grund av allt för höga blodglukosnivåer valde deltagarna med typ 1-diabetes att inte tillföra kolhydrater under loppet. Tidigare studier har visat att det primärt är blodglukosnivåerna som styr kolhydratintaget hos individer med diabetes typ 1 (6).

En ny strategi

I en nyligen genomförd studie efterliknades tillvägagångssättet för kolhydratintag som används av idrottare som inte har diabetes (9). Målet var att försökspersonerna som åkte Vasaloppet (89 km längdskidåkning) skulle inta 75 gram kolhydrater per timme under den fysiska aktiviteten och anpassa sina insulindoser till detta kolhydratintag under aktiviteten.

Resultatet blev en mycket stabil glukoskontroll (figur 1). Det ökade kolhydratintaget kompenserade troligtvis i detta fall för leverns nedsatta glukosproduktion och muskulaturens ökade utnyttjande av blodglukos i den senare delen av loppet, vilket gav goda förutsättningar för att upprätthålla en stabil glukosreglering under hela loppet.

Denna strategi innebar att majoriteten av deltagarna inte sänkte sina insulindoser inför eller under loppet, utan använde samma insulindoser som de normalt använder när de inte utövar fysisk aktivitet. Eftersom deltagarna inte sänkte sina insulindoser hade de inte heller hyperglykemi vid starten av loppet. I snitt låg deras blodglukos vid starten på 6,5 millimol per liter.

Starta med bra blodglukosnivåer

Att starta fysisk aktivitet med en bra blodglukosnivå är troligtvis en viktig faktor för att upprätthålla en stabil blodglukosnivå under ett helt långlopp. I en studie på individer med typ 1-diabetes har man sett att när tillförseln av insulin helt stoppats har medelblodglukosnivån för gruppen förändrats från 6,5 millimol per liter (vid stopp av insulin) till 17 millimol per liter, efter tre timmar (10).

När insulintillförseln stoppades fördubblades mängden fria fettsyror, från 0,5 millimol per liter till 1 millimol per liter efter tre tim. En ökning av mängden fria fettsyror upp till 1 millimol per liter har hos stillasittande individer visat sig halvera det muskulära glukosupptaget (11). De fria fettsyrorna påverkar därmed den fysiska prestationsförmågan negativt och kan även försvåra möjligheterna till att uppnå en god glukosreglering under loppet.

Den insulinresistens som skapas i samband med hyperglykemi kan göra att det tar lång tid innan blodsockret sjunker till normala nivåer. Att istället tillföra mer kolhydrater under långvarig fysisk aktivitet har därför flera fördelar. Förutom själva tillförseln av kolhydrater under loppet måste deltagarna ta större doser insulin, vilket minskar risken för hyperglykemi vid tävlingens start.

Träningsläger för rätt insulinmängd

I den ovan beskrivna studien genomfördes även ett träningsläger under tre dagar, innan genomförandet av Vasaloppet. Under detta läger skulle deltagarna lära sig att balansera det ökade kolhydratintaget med rätt mängd insulin, för att hålla sin blodglukosnivå mellan fyra och tio millimol per liter under hela träningspasset. Deltagarna skulle träna ett pass per dag à tre timmar, med den intensitet de planerade att använda under Vasaloppet. Alla deltagare använde kontinuerlig glukosmätning.

Under de tre träningsdagarna ökade deltagarna succesivt sina insulindoser under träningspassen för att balansera kolhydratintaget. Under det tredje passet klarade alla av att hålla sina blodglukosnivåer mellan fyra och tio millimol per liter.

Under träningslägret märkte vi att många av deltagarna behövde inta det första kolhydratintaget precis innan de startade träningspasset och därefter var tjugonde minut under passet. I och med de högre insulinnivåerna ökade risken för hypoglykemi innan första dricktillfället. När väl deltagarna hade lärt sig att balansera kolhydratintaget med en lämplig mängd insulin erhölls en stabil glukoskontroll under träningslägrets träningspass (tre timmar) såväl som under Vasaloppet (sju till tio timmar).

Kontinuerlig glukosmätning

Vid fysisk aktivitet ökar kraftigt risken för snabba glukosförändringar, både under och efter aktivitet (12). Kontinuerlig glukosmätning är ett viktigt verktyg vid modern diabetesbehandling, och även ett utmärkt verktyg för personer med typ 1-diabetes att kunna träna och tävla med ökad säkerhet och trygghet (12, 13). Kontinuerlig glukosmätning innebär att man följer blodsockret i realtid på enheter som visar uppdaterade blodglukosnivåer med några minuters mellanrum, och som dessutom har trendpilar som indikerar glukosvärdets förändringstakt.

Under träningslägret och Vasaloppet var deltagarna i studien instruerade att använda den information de erhöll via kontinuerlig glukosmätning, glukosvärde och trendpilar, och aktivt agera om glukosvärdet blev högre eller lägre än målvärdet (fyra till tio millimol glukos per liter blod). Vid ett glukosvärde över tio millimol per liter skulle deltagarna ta en korrigeringsdos insulin och sikta mot sex millimol per liter. Om blodsockret å andra sidan sjönk till 3,9 millimol per liter skulle deltagarna antingen ta kolhydrater eller stänga av insulinpumpen.

Olika mängder för olika träning

Sammanfattningsvis visar ”Vasalopps-studien” att ett systematiskt arbete med information och utbildning avseende kolhydratintag och insulinjusteringar, tillsammans med teknisk hjälp i form av kontinuerlig glukosmätning kan ge en mycket god glukosstabilitet, både inför och under långvarig fysisk aktivitet hos individer med typ 1-diabetes. Ett högre kolhydratintag kräver högre mängder insulin än vanligt, vilket är en positiv faktor vid starten av tävlingar för att undvika hyperglykemi. Det behövs några få träningspass för att lära sig att balansera ett högre intag av kolhydrater mer rätt mängd insulin.

Inom en snar framtid är jag övertygad om det finns mer kunskap inom detta område, som hjälper individer med typ 1-diabetes att använda olika kolhydratintag och insulindoser vid olika typer av träningspass – att sänka insulindoserna på ett lämpligt sätt vid lugna och långa ”fettförbränningspass” där de endast intar vatten under passet, och att inta en hög mängd kolhydrater balanserat med rätt mängd insulin vid högintensiva ”kolhydratoxidationspass”.

För det är ju inte bara själva träningspasset som avgör träningssvaret. Även de förutsättningar som muskeln ges i form av bränsletillgång (fett och kolhydrater) kommer att påverka träningssvaret. Om insulindoserna alltid sänks kraftigt vid träning kommer muskeln att relativt sett använda mer fett som bränsle under aktiviteten. Ökar kolhydratintaget och insulindoserna kommer muskeln relativt sett att använda mer kolhydrater som bränsle.

En varierad träning innebär alltså inte bara att man kör både lugna och hårda träningspass, det innebär också vid typ 1-diabetes att man ger muskeln mer varierad bränsletillgång – att man varierar vatten- och kolhydratintaget med en lämplig mängd insulin för att nå glukosmålet fyra till tio millimol per liter, inför och under träningspasset.

Referenser

13. Riddell MC, Milliken J. Preventing exercise-induced hypoglycemia in type 1 diabetes using real-time continuous glucose monitoring and a new carbohydrate intake algorithm: an observational field study. Diabetes technology & therapeutics 2011; 13: 819-25.