PURE-studiens resultat saknar relevans för svenska förhållanden

Kommentar – aktuell studie

En nyligen publicerad artikel från PURE-studien har fått medial uppmärksamhet, med rubriker som antyder att kolhydrater men inte fett är en ”hälsobov”. Resultaten avseende kolhydrat- och totalt fettintag är dock inte relevanta i relation till vare sig det svenska genomsnittliga kostintaget eller de Nordiska Näringsrekommendationerna.

>>text: Nina Jansson, med dr, Susanne Bryngelsson, fil dr, SNF Swedish Nutrition Foundation, Lund.

PURE-studien (Prospective Urban Rural Epidemiology) är en stor internationell epidemiologisk studie (1). En av de senaste publikationerna från PURE-studien (augusti 2017) involverar 135 335 personer i åldern 35-70 år från 18 länder. Det övergripande målet med studien var att mäta sambandet mellan fett- och kolhydratintag med total dödlighet och risken att insjukna i eller dö av hjärt- och kärlsjukdom.

Ökad risk vid högre kolhydratintag än rekommenderat

I studien fann man signifikant högre risk för total dödlighet (oavsett orsak) i gruppen med högst intag av kolhydrater (77 E%), jämfört med gruppen med lägst intag (46 E%). I studien påvisas att risken för total dödlighet börjar öka vid ett kolhydratintag motsvarande 60 E% och att risken för att insjukna i eller dö av hjärt- och kärlsjukdom börjar vid ett kolhydratintag motsvarande 70 E%. Det vill säga, studien visar en signifikant ökat risk vid ett intag av kolhydrater som är avsevärt högre än rekommenderat intag (45-60E%, för vuxna) enligt Nordiska Näringsrekommendationer (NNR), och att riskökningen påbörjas vid ett intag som tangerar den övre gränsen för rekommenderat intag. I sammanhanget bör man även beakta att de länder som rapporterade ett kolhydratintag över 60 E% i PURE-studien var Kina (67 E%), Södra Asien (65 E%) och Afrika (63 E%), det vill säga länder där kolhydraterna kommer framförallt från ris och vitt bröd. NNR rekommenderar att det största kolhydratintaget bör komma från livsmedel som har ett högt innehåll av fiber, som fullkornsprodukter, frukt, bär, grönsaker och baljväxter. Enligt Riksmaten 2011 är medelintaget av kolhydrater i Sverige 44 E% hos vuxna, och knappt hälften (45%) av deltagarna åt ris vid något tillfälle under registreringsperioden (2).

Ökad risk vid lägre fettintag än rekommenderat

För totalt intag av fett påvisade PURE-studien en ökad risk för total dödlighet (oavsett orsak) i den grupp med lägst intag (11 E%), jämfört med den grupp som hade högst intag (35 E%). PURE-studien visade med andra ord en ökad risk vid ett intag som ligger avsevärt lägre än den nedre gränsen för det rekommenderade intaget av totalt fett (25-40 E%, för vuxna) enligt NNR. Enligt Riksmaten 2011 är medelintaget av totalt fett 34 E% hos vuxna i Sverige (2). Värt att beakta är också att de länder som rapporterade lägst fettintag i PURE-studien (Kina, 18 E% och Afrika, 23 E%) är länder där undernäring och dödlighet av orsaker som saknar konkret koppling till kostintaget (till exempel infektion) är hög.
I medierna har det i vissa fall framställts som att PURE-studien styrker resonemanget ”ju mer fett desto bättre”. I gruppen med högst totalt intag av fett i PURE-studien var dock intaget i genomsnitt 35 E%. Det vill säga, resultaten i PURE-studien säger ingenting om hälsoeffekterna vid ett totalt fettintag över 40 E%.

Studiedesign med frågetecken

Liksom hos de flesta studier finns svagheter hos den här studien som bör vägas in vid tolkningen av resultaten. Till exempel, kostintaget registrerades endast vid studiens start, med hjälp av en lands- och regionsanpassad ”Food Frequency Questionnaire” (FFQ). Vid uppföljningen som skedde i genomsnitt 7,4 år senare registrerades inte kostintaget utan endast samtliga dödsfall och de fall där man utvecklat någon form av hjärt-och kärlsjukdom. Eftersom kostregistreringen enbart gjordes i början av studien saknas information om eventuella kostförändringar under studiens gång. En annan svaghet är att studien inkluderade deltagare som rapporterade ett energiintag mellan 500-5000 kcal. Den låga nedre gränsen tyder på att det finns deltagare i studien som antingen har ett väldigt lågt energiintag och därmed kan misstänkas vara undernärda, eller att studien inkluderar deltagare som inte har redovisat allt de har ätit (underrapporterat).
Urvalet av de 18 länder som ingår i studien är baserat på en uppdelning inom låg-, mellan- och höginkomstländer. Vid kostanalyserna omgrupperades länderna, och delades då in i sju grupper efter deras geografiska position. Motiveringen bakom denna gruppering är enligt studien att kostmönster i högre grad styrs av kulturella och geografiska faktorer än av ekonomiska faktorer. Denna motivering kan dock diskuteras, eftersom det också finns studier som visar att socioekonomisk status har betydelse för kostmönstret (3). Sverige ingår till exempel tillsammans med Polen och Kanada i en grupp som anses ha likartat kostmönster och representerar Europa och Nord Amerika.

Inte relevant i ett nordiskt perspektiv

Sammantaget kan man konstatera att resultaten från PURE-studien inte är relevanta sett i ett nordiskt perspektiv. Vid en framtida revidering av NNR kommer resultaten från PURE-studien förmodligen att vägas in, tillsammans med andra relevanta vetenskapliga publikationer. Det finns dock inget som tyder på att resultaten i PURE-studien skulle föranleda en förändring av gällande nordiska rekommendationer.

Referenser
1. Dehghan, M. Et al. Associations of fats and carbohydrate intake with cardiovascular disease and mortality in 18 countries from five continents (PURE): a prospective cohort study. Lancet, 2017; e-publikation: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32252-3
2. Riksmaten: https://www.livsmedelsverket.se/globalassets/matvanor-halsa-miljo/kostrad-matvanor/matvaneundersokningar/riksmaten_2010_20111.pdf
3. Magnusson M, et al. Social Inequalities in Obesity Persist in the Nordic Region Despite Its Relative Affluence and Equity. Current obesity reports. 2014;3:1-15.