Energirestriktion och följsamhet avgörande för viktminskning

Publicerat i: 
Publicerat 2017-08-24

Då många är intresserade av att minska eller kontrollera vikten får enskilda viktminskningsstudier ofta medial uppmärksamhet. Inte sällan drar man generaliserande slutsatser om det som studerats för att öka intresset för artikeln. Det är dock svårt att dra slutsatser om viktminskningsmetoder och storleken på viktminskningen utifrån en enskild studie.

>> text: Ingrid Larsson, klinisk näringsfysiolog, med dr, Enheten för Klinisk nutrition och Regionalt Obesitascentrum, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg.

 

För forskningsintensiva områden, som viktminskning vid fetma och övervikt, är det nödvändigt att på ett strukturerat sätt sammanställa litteraturen, för att dra väl underbyggda slutsatser. Ju större eller intensivare forskningsområdet är, desto viktigare är dessa litteratursammanställningar och desto mer begränsad betydelse har enskilda studier. Den polske läkaren, biologen och vetenskapsfilosofen Ludwik Fleck (1896-1961), som gjorde betydande insatser för hur vi tolkar vetenskap, varnade för den begränsade betydelsen av enskilda experiment och betonade vikten av den samlade kunskapen och erfarenheten.

I systematiska litteraturöversikter presenteras den samlade kunskapen och ger en helhetsbild av det aktuella kunskapsläget, som kan ligga till grund för kliniska behandlingsriktlinjer. Ett exempel på en systematisk litteraturöversikt inom fetmaområdet har sammanställs vid HTA-centrum (Health Technology Assessment) vid Sahlgrenska universitetssjukhuset. Litteraturöversikten, här kallad HTA-rapporten, syftade till att sammanställa effekten av ett antal metoder för behandling av fetma och övervikt utan kirurgi (1). Slutsatserna i HTA-rapporten baseras på 79 randomiserad kontrollerade studier av ursprungliga 4474 sökträffar och 46 systematiska översiktsartiklar av ursprungliga 2349 sökträffar (1, 2). En sammanfattning av HTA-rapporten med tolkningar för kliniken har publicerats (2). Denna text har syftet att kommentera HTA-rapportens huvudbudskap, samt att spegla den mot senare publicerade översiktsartiklar om viktminskning vid fetma (3).

Huvudbudskapen i HTA-rapporten

Det finns fyra huvudbudskap i HTA-rapporten:

• Energirestriktion är grundläggande för viktminskning och kan leda till 2–20 kg viktminskning över 6-12 månader.

• Följsamhet till viktminskningsbehandling och bibehållande av viktreduktion är nödvändig för långsiktigt resultat.

• Läkemedlet Orlistat, beteendeterapi, fysisk aktivitet, webb- och mobilapplikationer samt kombinationer av dessa åtgärder kan bidra till viss grad, men ger relativt liten viktminskning utöver energirestriktion i upp till 30 månader.

• Viktminskningsbehandling utan kirurgi har inte visats minska risken för död och sjuklighet i hjärt–kärlsjukdom, men minskar risken för utveckling av typ 2-diabetes och förbättrar kardiovaskulära riskfaktorer.

Nedan följer kommentarer till var och en av de fyra huvudbudskapen.

Energirestriktion är grundläggande

Vid vilken viktminskningsmetod som helst, från dieter med olika kostsammansättningar eller att kraftigt minska energiintaget några dagar per vecka, till lågenergipulver och kirurgi, är grunden att man äter mindre energi än vad man omsätter. Beroende på hur kraftig och konsekvent denna energirestriktion är, vid metoder utan kirurgi, kan en genomsnittlig viktminskning bli allt från ett par till 20 kg på sex till tolv månaders sikt. Denna stora variation visar att förmågan att upprätthålla en bestämd energirestriktion varierar från person till person och också från studie till studie. I en enskild studie presenteras ett genomsnittligt viktminskningsresultat för en viss metod, vilket betyder att för en enskild person kan viktminskningen bli större eller mindre än genomsnittet.

Följsamhet är nödvändigt

Följsamhet, på engelska adherence, innebär i detta sammanhang att man så nära som möjligt kan upprätthålla en daglig energirestriktion, som leder till viktminskning över tid. Detta är den stora utmaningen, både på kort och på lång sikt, för den enskilda personen som vill minska i vikt. Följsamheten till en livsstil som gynnar viktminskning och till att behålla en lägre vikt över lång tid påverkas av en kombination av tre mycket kraftfulla delar: tillgången på energi (kalorier), våra gener och vårt beteende. Vissa personer är mer gynnsamt genetisk utrustade för viktminskning än andra, andra har lättare att navigera (beteende) i den allomfattande tillgången på smakliga kalorier och vissa andra har lärt sig tekniker att stå emot fysiologiska signaler för att äta. Den som skaffar sig en livsstil som innebär att man vet hur mycket energi man äter och gör av med, som utvecklar olika tekniker mot att överäta och som behåller en regelbunden ökad energiförbrukning genom daglig fysisk aktivitet kommer att ha större möjligheter att minska i vikt och att behålla en lägre vikt över lång tid.

Hjälpmedel bidrar till viss del

Forskningen kring viktminskning visar att ju fler hjälpmedel man kan lägga till ett minskat energiintag desto större viktminskning. HTA-rapporten visar att läkemedel (Orlistat), beteendeterapi och webb- och mobilapplikationer, utvecklade för viktminskning bidrar till en viss viktminskning men att effekten är begränsad. Det är viktigt att förstå att dessa delar är olika hjälpmedel till att öka följsamheten till energirestriktionen. Det betyder att man måste använda hjälpmedlen konsekvent, som en del i den dagliga livsföringen; ta Orlistat enligt läkarens ordination, använda sig av beteendetekniker i vardagliga situationer som kan bidra till energirestriktion och/eller motverka överätning, och att med hjälp av webb- och mobilapplikationer ha kontroll över dagligt intag av mat, vikt och fysisk aktivitet. Den gemensamma nämnaren för att dessa hjälpmedel och tekniker ska underlätta viktminskning är daglig användning.

Riskfaktorer förbättras

Den återkommande kritiken mot fetmabehandling utan kirurgi är att det inte finns några studier som visar hur vikten utvecklas över lång tid (10 till 20 år) eller hur denna typ av fetmabehandling påverkar dödlighet och sjuklighet. Det finns stora studier över 10-20 år som visar på minskad dödlighet, sjuklighet och förbättrade riskfaktorer för fetma-relaterad sjuklighet i grupper som genomgått viktminskningskirurgi, jämfört med grupper som inte genomgått kirurgi (4-7). Befintliga långtidsstudier av icke-kirurgiska viktminskningsmetoder varar mellan tre och tio år (8). Detta tidsintervall är för kort att kunna studera effekt av viktminskning på dödlighet och sjukdomar som tar lång tid att utveckla. I majoriteten av de randomiserade kontrollerade studier och systematiska översiktsartiklar som ligger till grund för slutsatserna i HTA-rapporten presenteras, förutom viktändring, även förändringar av fetmarelaterade riskfaktorer, såsom blodfetter, blodglukos och blodtryck. Riskfaktorerna förbättrades parallellt med viktminskning upp till 30 månaders tid.

Nyare översikter bekräftar

Systematiska översikter som publicerats efter 2015 bekräftar slutsatserna i HTA-rapporten. Thom & Lean konkluderar att det inte finns något vetenskapligt underlag för den ”bästa viktminskningsdieten” annat än energirestriktion och att optimera följsamheten till denna (3).

Burgess och medarbetare konstaterar att beteendeterapi med fokus på ökad fysisk aktivitet och ökad närvaro i behandlingsprogram för viktminskning ger en något större viktminskning (9).

Nyckeln till viktminskning är inte valet av diet utan hur stor energirestriktionen är och i vilken mån man kan upprätthålla denna över lång tid. Det finns en rad faktorer såsom tillgång till energität mat, beteende, fysiologiska signaler för aptit och mättnad, psykiskt mående, tid och kunskap som kraftfullt påverkar en persons uthållighet och väg för att förändra sin livsstil mot en lägre vikt. Det som kännetecknar de som funnit ”nyckeln” till en lägre och bestående viktminskning är att de minskat energiintaget, minskat fettintaget, har en regelbunden måltidsrytm, äter frukost, väger sig regelbundet, väger maten och skriver ned vad man äter och dricker och har minst en timme daglig fysisk aktivitet (10).

Referenser

1. Eliasson B, et al. Icke-kirurgisk behandling av övervikt och fetma. Göteborg: Västra Götalandsregionen, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, HTA-centrum; 2015. HTA-rapport 2015:84.

2. Larsson I, et al. Viktminskning utan kirurgi kräver energirestriktion och följsamhet. Läkartidningen 2017;114:1-6.

3. Thom G, Lean M. Treatment of obesity. Is there an optimal diet for weight management and metabolic health? Gastroenterology 2017;152:1739-1751.

4. Sjöström L. Review of the key results from the Swedish Obese Subjects (SOS) trial – a prospective controlled intervention study of bariatric surgery. J Intern Med 2013;273:219-234.

5. Sjöström L, et al. Effect of bariatric surgery on mortality in Swedish Obese Subjects. N Engl J Med 2007;357:741-752.

6. Sjöström L, et al. Bariatric surgery and long-term cardiovascular events. JAMA 2012;307;56-65.

7. Eliasson B, et al. Cardiovascular disease and mortality in patients with type 2 diabetes after bariatric surgery in Sweden: a nationwide, matched, observational cohort study. Lancet Diabetes & Endocrinology. September 29, 2015http://dx.doi.org/10.1016/ S2213-8587(15)00334-4.

8. Montesi L, et al. Long-term weight loss maintenance for obesity: a multidiciplinary approach. Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity: Targets and Therapies. 2016;9:37-46.

9. Burgess E, et al. Behavioural trestment strategies improve adherence to lifestyle intervention programmes in adults with ibesity: a systematic review and meta-analysis. Clinical Obesity. 2017;7:105-114.

10. Thomas JG, et al. Weight-loss maintenance for 10 years in the National Weight Control.

Taggar:

banner