Kan probiotika minska risken för att utveckla depression?

Artikeln baseras på ett examensarbete från dietistprogrammet, Göteborgs universitet.

På senare år har djurstudier visat att probiotika kan ha en positiv inverkan på psykiska hälsa via den så kallade gut-brain axis, en koppling mellan mag-tarmkanalen och hjärnan. Men kan man översätta detta till att probiotika minskar risken hos människor att utveckla depression? En sammanvägd bedömning av sex studier med friska vuxna talar för motsatsen.

>> text: Lina Carlsson, student, Hanna Eriksson, student och Frode Slinde, docent, Avdelningen för invärtesmedicin och klinisk nutrition, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet, Göteborg.

Depression är ett sjukdomstillstånd som kännetecknas av ett sänkt stämningsläge med negativt tankeinnehåll (1). Konsekvenserna för en person som drabbats av en depression kan vara både omedelbara och långsiktiga, eftersom det är ett tillstånd som påverkar livet på många plan. Bland annat har man sett att en depression ofta påverkar arbetsförmågan, det sociala livet, relationer och risken att dö i förtid (2, 3). Enligt en översiktsartikel från Statens beredning för medicinsk utvärdering från 2004 visar många studier att diagnosen depression har blivit vanligare de senaste 50 åren, dessutom pekar forskningen mot att depressionsdebuten sker i allt yngre åldrar (1). Det finns i dagsläget ingen vetenskapligt accepterad förklaring till den ökade förekomsten av depression. En av många teorier som diskuterats och forskats om, framförallt i djurstudier, är att vår tarmflora påverkar den så kallade gut-brain axis, och därigenom vår psykiska hälsa (7).

Gut-brain axis

Gut-brain axis är en koppling mellan hjärnan och mag-tarmkanalen (7). Det är en tvåvägskommunikation, det vill säga en koppling där hjärnan kan påverka mag-tarmkanalen och mag-tarmkanalen kan påverka hjärnan. Forskare tror att tarmfloran kommunicerar med hjärnan via tre olika system; nervsystemet, det endokrina systemet samt immunsystemet. De tre systemen påverkar i sin tur hjärnans funktion och vårt beteende (11). Denna kommunikation mellan tarmfloran och hjärnan har gett upphov till flera teorier om att tarmfloran kan påverka vår psykiska hälsa.

Självskattning

Att mäta risken för depression hos friska människor är svårt. Ett vanligt verktyg för att mäta risken för att utveckla depression hos en individ är självskattningsskalor. Självskattningsskalorna utvärderar den subjektiva risken för en individ att drabbas av en depression under den närmsta tiden. Att det är en uppskattning på en skala innebär att man inte kan veta om den skattade risken faktiskt är sann eller inte. Ett högt resultat behöver inte betyda att en individ utvecklar en depression, och tvärtom – ett lågt resultat betyder inte att en individ inte kan utveckla en depression. Depression är en komplex diagnos och insjuknandet beror på flera varierande orsaker. Många självskattningsskalor är dock validerade på gruppnivå och ger en god indikation på hur hög risken för depression är.

Probiotika

Probiotika definieras oftast som: “live microorganisms which when administered in adequate amounts confer a health benefit on the host” (fritt översatt: ”levande mikroorganismer som när de administreras i tillräcklig mängd tilldelar hälsofördelar hos värden”) (8). När man refererar till tarmflora syftar man på en specifik population mikroorganismer som lever i tarmen hos en värd (9). De senaste åren har många studier undersökt probiotika och de hälsofördelar som tillskott av probiotika möjligtvis skulle kunna ge till sin värd. Studierna har mestadels fokuserat på immunologiska faktorer och sjukdomar som rör mag-tarmkanalen, främst diarré och inflammatoriska tarmsjukdomar.

Probiotika är ett samlingsbegrepp för många olika probiotiska bakteriestammar, och det är omtvistat om de hälsofördelar som man tror att probiotika kan ge är generella för all probiotika eller olika för specifika stammar. Det är också omtvistat vilken koncentration probiotikatillskottet behöver ha för att ge effekt, vanligast är dock doser med 108 – 109 kolonibildande enheter (CFU) (10).

Sex interventionsstudier

En systematisk översiktsartikel utarbetades med syftet att undersöka evidensen för om ett intag av probiotika kan påverka risken för att utveckla depression enligt självskattningsskalor hos friska vuxna (13). För datainsamling genomfördes litteratursökningar i två databaser, PubMed och Scopus. Randomiserade, kontrollerade studier på friska vuxna, som testats med validerade självskattningsskalor för depression inkluderades. De inkluderade studierna gav probiotika som enskild intervention med placebo som kontroll. Så kallad ”snowballing” genomfördes av den senast publicerade systematiska översiktsartikeln på ämnet, samt av de inkluderade artiklarna.

Slutligen inkluderades sex artiklar efter litteratursökning samt snowballing, se tabell 1 (14-19). De utvalda artiklarna kvalitetsgranskades med hjälp av ”Granskningsmall för randomiserad kontrollerad prövning” från Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). Två granskare gjorde först individuella bedömningar av studiernas kvalitet. Därefter diskuterades de individuella bedömningarna i syfte att komma fram till en gemensam slutsats om studiernas kvalitet. För att evidensgradera det valda utfallsmåttet användes ”Underlag för sammanvägd bedömning enligt GRADE” från Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet. Evidensgraderingen gjordes gemensamt av artikelförfattarna.

De ingående studierna har haft interventionstider mellan tre och åtta veckor. De har använt olika probiotikastammar i olika koncentration, dock i ungefär samma storleksordning. I alla studier utom den av Kelly et al (15) bestod studiepopulationen av både kvinnor och män. Probiotika och placebo gavs i form av yoghurt, kapsel eller pulver. Studierna är gjorda i olika delar av världen, vilket är positivt. Samtliga studier bedömdes ha en kvalitet som var medelhög eller hög.

Enhetliga resultat

Totalt analyserades resultat från åtta självskattningsskalor från de sex studierna. Sex av dessa visade ingen signifikant skillnad mellan interventionsgruppen (probiotika) och kontrollgruppen (placebo) avseende risk för depression (14-19). Två av självskattningsskalorna visade en signifikant skillnad mellan interventionsgrupp och kontrollgrupp (16, 19). En av dessa självskattningsskalor är dock mindre specifik när det gäller depressionsrisken, än de övriga skalorna, och har därför givits mindre betydelse (19). Inga biverkningar rapporterades från någon av studierna.

En sammanvägd bedömning av studierna enligt GRADE visar att det finns måttlig (+++) evidens för att en korttidsintervention av probiotika inte minskar risken för depression enligt självskattningsskalor hos friska vuxna (tabell 2).

Studerades rätt population?

Studien av Romijn et al (18) hade en studiepopulation som var nedstämda, men utan en psykisk diagnos, vilket innebär att de kliniskt ansågs vara friska (18). Studien av Mohammadi et al (17) undersökte arbetare inom petrokemi vilka utsätts för luftföroreningar och en stressig arbetsmiljö, detta kan påverka överförbarheten till andra individer utanför den petrokemiska miljön, men deltagarna var fortfarande friska. I studien av Benton et al (14) studerades en population som vid baslinjeanalysen hade ett humör (eng. mood) som var mer positivt än hos en genomsnittspopulation. Det beror förmodligen på att de som är mest benägna att anmäla sig som frivilliga till en studie är individer som är högutbildade och vid god psykisk och fysisk hälsa (14). Det positiva humöret hos den studerade populationen kan ha påverkat resultatet på så sätt att det är svårt att ytterligare förbättra humöret med probiotika hos de som redan mår väldigt bra. Det kan vara en anledning till att probiotika inte tycks ha någon effekt på risken för depression hos friska vuxna.

Åt deltagarna probiotikan?

Följsamheten till interventionen är alltid en viktig aspekt att beakta, speciellt när resultatet visar att interventionen inte har en påverkan på den parameter man studerat. I studien av Steenbergen et al (19) diskuterar författarna att de inte har utvärderat följsamheten till interventionen utan bara påmint deltagarna om att ta sin kapsel via sms. Studierna av Messaoudi et al (16) och Kelly et al (15) skriver att de mätt följsamheten, men redovisar inte om den var tillfredsställande eller ej. I studien av Benton et al (14) nämns ingenting om följsamheten till interventionen. Det går inte att utesluta att den uteblivna effekten beror på att deltagarna i studien inte har tagit probiotikatillskottet, så som de blivit instruerade.

Placeboeffekt?

Som utfallsmått utvärderades skillnaden i effekt mellan grupperna i studierna, det vill säga skillnaden mellan probiotikans effekt och placeboeffekten. Att bara utvärdera förändringen inom en grupp säger ingenting om huruvida probiotika har en effekt – placebogruppen kan ha förbättrats lika mycket. Det är ett känt faktum att många mår bättre av upplevelsen att de får hjälp och en behandling, oavsett om den behandlingen är placebo eller en faktisk intervention (20). Flera av studierna fick en signifikant förbättring av utfallsmåttet inom interventionsgruppen, men när interventionsgruppen jämfördes med kontrollgruppen kvarstod inte signifikansen. Det indikerar att placeboeffekten har varit ungefär lika stor som effekten av probiotika. Man kan därför inte utesluta att den förbättring som ses i interventionsgruppen också är en placeboeffekt.

Är råtta=människa?

I en tidigare studie av Kelly et al (12) jämförde man tarmens mikrobiota hos friska individer jämfört med individer med depression. Man fann att mångfalden av bakterier var signifikant lägre hos de med depression. Även hos råttor fann man samma resultat. I studien gjordes även fekaltransplantation från människa till råttor utan bakterier. De råttor som fick transplantation från människor med depression utvecklade tecken på depression, vilket indikerar ett orsakssamband mellan tarmfloran och depression (12). I den studie av Kelly et al (15) som ingår i den här systematiska översikten ifrågasätts dock om resultat från prekliniska studier, främst gjorda på råttor och möss, går att översätta till människa. Tarmfloran hos djur och hos människor kan möjligtvis vara för olik för att en relevant jämförelse ska kunna göras. Man kan också ifrågasätta om den psykiska ohälsa, ofta i form av stress, som uppmätts hos möss och råttor i djurstudier verkligen är jämförbar med en risk för att utveckla depression hos människor.

Reflektioner inför framtidens studier

I flera av de ingående studierna diskuteras behovet av fler studier som fokuserar på personer som har en depression och personer med hög risk för depression. Det är kanske inte rimligt att förvänta sig en förbättring hos personer med väldigt låg risk för depression i utgångsläget. I studien av Benton et al (14), fann man till exempel att probiotika minskade risken för depression hos personer som vid studiens start var mer nedstämda än den övriga studiepopulationen. Å andra sidan visade studien av Romijn et al (18) ingen effekt i en population som var mer nedstämda än normalpopulationen, vilket talar emot teorin att probiotika skulle ha större effekt hos de som redan är nedstämda.

Den här systematiska översiktsartikeln har inte utvärderat om probiotika kan ha en positiv effekt för att minska risken för annan typ av psykisk ohälsa än depression, exempelvis ångest eller stress. Den har inte heller utvärderat om probiotika kan ha en positiv effekt hos dem som redan är drabbade av psykisk ohälsa. I framtiden vore det önskvärt med fler, större och längre studier som undersöker om ett tillskott av probiotika kan påverka symptomen hos de som redan är drabbade av psykisk ohälsa. Det är också önskvärt att framtida studier inte bara undersöker förbättringen av den psykiska ohälsan, utan också om bakteriestammen faktiskt har koloniserat i tarmen hos studiedeltagarna.

Under tiden examensarbetet producerades, publicerades en systematisk översiktsartikel (21). Denna kom fram till att probiotika möjligen kan påverka vissa depressiva symptom som ångest och stress. De drar dock också slutsatsen att mer forskning behövs för att fastslå en möjlig effekt.

Inga jävsförhållanden.

Referenser