Betydelse av tidig nutrition för hälsa hos barn och vuxna

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 3, 2016

Nordiska Nutritionskonferensen 2016

Amning, introduktion av annan mat och matvanor under de första levnadsåren kan påverka hälsan både på kort och lång sikt, vilket framgick av presentationerna i sessionen ”Clinical Nutrition: Pediatrics” vid den 11:e nordiska nutritionskonferensen (NNC 2016) i Göteborg.

>> text:Elisabeth Stoltz Sjöström, universitetslektor, med. dr, leg. dietist, Institutionen för kostvetenskap, Umeå universitet.

Olli Raitakari, professor vid Åbo universitet, Finland, presenterade den så kallade STRIP-studien 1989 (Special Turku Coronary Risk Factor Intervention Project for Children) med syfte att undersöka möjligheten att på ett effektivt och säkert sätt i tidig ålder minska risken för hjärt-kärlsjukdom, senare i livet. I den fördelades 1 062 barn slumpmässigt i en interventionsgrupp (n=540) och i en kontrollgrupp (n=522). Barnen följdes från sju månaders ålder till 20 års ålder.

Interventionsgruppen fick individuell kostrådgivning två gånger per år med fokus på fettkvalitet, med byte från mättat fett till enkel- och fleromättat fett, där målet var ett dagligt intag av totalfett på 30–35 energiprocent. Interventionsgruppen fick även rådgivning kring intag av frukt, grönsaker och kostfiber, i enlighet med de nordiska näringsrekommendationerna. Familjerna fick även rådgivning kring fysisk aktivitet. Familjer där rökning förekom fick information om risker med passiv rökning för barnen. Aktiv barnorienterad prevention mot rökning påbörjades från åtta års ålder.

Kontrollgruppen mottog sedvanliga hälsoundersökningar samt hälsoinformation från barnhälsovård samt skolhälsovård, men erhöll inga specifika kostråd kring val av fett.

Lägre intag av mättat fett

Interventionsgruppen hade lägre intag av mättade fettsyror och högre intag av fleromättade fettsyror jämfört med kontrollgruppen, både hos flickor och pojkar. Det var däremot ingen skillnad mellan interventionsgruppen och kontrollgruppen avseende intag av enkelomättade fettsyror.

Olli Raitakari poängterade att denna interventionsstudie inte bygger på någon lågfettdiet utan ett modifierat fettintag baserat på NNR. Ytterligare effekter av interventionen var lägre LDL-nivåer och blodtryck samt att insulinkänsligheten ökade, jämfört med kontrollgruppen. Totalt sett hade interventionsgruppen färre antal rökare och 41 procent lägre risk att utveckla metabola syndromet, jämfört med kontrollgruppen vid 20 års ålder.

Arterioskleros (åderförkalkning) och bildning av plack är riskfaktorer för insjuknande i hjärt-kärlsjukdom. Sjukdomen utvecklas under lång tid och påbörjas tidigt i livet, vilket också betyder att preventiva åtgärder bör påbörjas tidigt i livet. STRIP-studien visar att individualiserad rådgivning kring modifierat fettintag i enlighet med NNR hos barn är både möjligt och säkert. Denna fettmodifiering förbättrar lipidprofilen i blodet samt förbättrar insulinkänsligheten, vilket resulterar till minskad risk för metabolt syndrom och leder till bättre hjärt-kärlhälsa.

En svaghet med studien var det stora avhoppet, under de sista mätningarna var det endast hälften kvar av rekryterade deltagare. Olli Raitakari avslutade med en kort presentation av planerad uppföljningsstudie där rekrytering av deltagare just nu pågår. På STRIP:s hemsida http://stripstudy.utu.fi finns alla publikationer, och mer information om studien.

Bättre tolerans vid tidig introduktion

Tidigare rekommendationer kring introduktion av födoämnen hos små barn har utgått från en undvikande strategi, det vill säga, om barnet inte utsätts för allergen så utvecklas inte allergi. Agnes Wold, professor vid Sahlgrenska Akademin, Göteborgs universitet, konstaterade i sitt föredrag att denna strategi har visat sig ge en motsatt effekt.

Idag tyder allt på att det är större risk för barnet att utveckla allergi om man försenar introduktion av allergen i barnets kost. Det finns till exempel studier som visar att födoämnestolerans har utvecklats vid tidig introduktion av bland annat fisk, mjölk och ägg. Det är sannolikt också viktigt att ge tillräckligt stora och kontinuerliga doser för att tolerans ska utvecklas. Man vet från djurstudier att otillräcklig dos av allergen istället kan bidra till sensibilisering, vilket också gäller om man utsätts för allergener via hud och/eller andningsvägar, innan allergenet introducerats via maten.

Jordnötsstudie

Wold presenterade intressanta resultat från en nyligen publicerad randomiserad studie, The Learning Early about Peanut Allergy (LEAP), som genomförts i syfte att undersöka utveckling av jordnötsallergi. I denna studie rekryterades 640 barn i åldern fyra till elva månader som hade hög risk att utveckla jordnötsallergi. Alla hade svårartat eksem och vissa hade också äggallergi.

Genom pricktest delades barnen in i två grupper, de som fick positivt utslag på pricktestet mot jordnöt (n=98) och de som inte fick det (n=530). Barn med mycket starkt utslag på pricktesten exkluderades av säkerhetsskäl. Inom respektive grupp randomiserades barnen till konsumtion av jordnötssnacks flera gånger i veckan, eller att helt undvika jordnötter upp till fem års ålder.

Av säkerhetsskäl genomgick alla barn i konsumtionsgruppen inledningsvis en provokation med jordnöt för att utesluta farliga reaktioner. De barn som inte fått positivt utslag på pricktestet fick två gram jordnötsallergen i en engångsdos, medan de som fått positivt utslag på pricktestet fick en successiv ökning av jordnötsallergen upp till 3,9 gram. De barn som reagerade på denna inledande provokation av allergenet blev rekommenderade att avstå jordnötter. De barn som inte reagerade på den inledande provokationen fick fortsättningsvis minst sex gram jordnötsprotein per vecka, fördelade på tre eller fler måltider, upp till 5 års ålder.

Tidig introduktion ger förändrat immunsvar

Resultaten analyserades på två olika sätt, dels enligt så kallad ”intention to treat”, där alla randomiserade deltagare ingår (det vill säga även de barn som fick rekommendation att avstå jordnötter efter inledande provokation, eller som föll bort av andra skäl), dels ”per protocol”, vilket enbart inkluderade resultat för de barn som fullföljde studien.

”Intention to treat-analysen” visade att bland de 530 barn med negativt resultat på pricktestet var förekomsten av jordnötsallergi vid 60 månaders ålder 14 procent i ”undvikandegruppen” och 1,9 procent i ”konsumtionsgruppen” (en reduktion med 86 procent). Av de 98 barn som hade positivt utslag på pricktestet var förekomsten av jordnötsallergi vid fem års ålder 35 procent i ”undvikandegruppen” och elva procent i ”konsumtionsgruppen” (en reduktion med 70 procent). Analys av resultaten ”per protocol” visade mellan 97–100 procent reduktion av jordnötsallergi genom konsumtion av relativt höga doser jordnötsprotein.

Studien visar att undvikandestrategin för att minska risken att utveckla födoämnesallergi hos barn med hög risk för sådan allergi är kontraproduktiv och leder till mångfalt högre risk att utveckla allergi än om man i stället äter en hög dos protein regelbundet från relativt tidig ålder.

Man jämförde immunsvaret mot jordnötter hos dem som ätit, respektive avstått från jordnötter. De barn som åt jordnöt regelbundet fick högre nivåer av IgG-antikroppsnivå mot jordnöt, särskilt IgG4, medan IgE-nivåerna var ungefär lika höga i båda grupperna. Förekomsten av pricktestpositivitet var betydligt lägre i gruppen som åt jordnötter än i dem som avstod.

Amning och introduktion av annan mat

Inga Thorsdottir, professor vid Islands universitet presenterade det bakomliggande arbetet kring revideringen av de nordiska näringsrekommendationerna (NNR 2012) avseende amning och tidig nutrition.

Kostens sammansättning och näringsinnehåll ger förutsättning för att barn ska växa och utvecklas och det är mycket viktigt att de kostråd som finns baseras på vetenskaplig grund. Inför de nya näringsrekommendationerna genomfördes en systematisk litteraturgenomgång avseende hälsoeffekter (på kort och lång sikt) av amning respektive introduktion av annan mat. I studien inkluderades studier som publicerats år 2000 eller senare, med åldersintervallet noll till 18 år och med ett relevant geografiskt ursprung. Hälsoutfall som inkluderades var tillväxt, övervikt/fetma, blodtryck, diabetes, celiaki, infektioner, inflammatoriska tarmsjukdomar, S-kolesterol, astma, atopiska sjukdomar, neurologisk funktion och cancer. Bevisgraden för olika samband graderades i en skala med följande nivåer: ”övertygande” (eng. convincing), ”trolig” (eng. probable), ”möjlig” (eng. limited – suggestive), samt ”inga slutsater” (eng. limited – inclonclusive). Initialt identifierades 2011 publikationer, varav slutligen 60 publikationer uppfyllde alla kriterier och beaktades vid utvärderingen.

Skyddande effekt

Sammanställningen visade att det finns övertygande evidens för att längre tids amning (exklusiv amning eller någon amning) har en skyddande effekt mot övervikt och fetma i barndomen och tonåren. Det finns övertygande evidens för att amning har en skyddande effekt mot infektioner, framförallt öroninflammation men även inflammation i andningsvägar och i tarm. Det är också troligt att amning har en skyddande effekt mot att senare i livet drabbas av inflammatoriska tarmsjukdomar, celiaki, typ 1-diabetes och typ 2-diabetes. Amning tros också medföra gynnsamma effekter på IQ och bidrar till lägre blodtryck och lägre kolesterolvärden i vuxen ålder.

Däremot fanns bristande bevis för betydelse av amning och introduktion av annan mat i relation till risken för cancer, allergi och astma. Sammanställningens konklusioner överensstämmer med senare systematiska sammanställningar, från sent 2015 och tidig 2016.

Thorsdottir sammanfattade att den systematiska översiktsartikeln stärker det vetenskapliga stödet för rådet till föräldrar att i första hand amma sina barn. Rekommendationen enligt NNR överensstämmer med rekommendationer från WHO, det vill säga exklusiv amning till sex månaders ålder och fortsatt amning parallellt med att annan mat introduceras, amning kan sedan pågå till 2 års ålder, eller så länge det passar familjen. D-vitamin är det enda tillskott av näring som är nödvändigt före sex månaders ålder.

Proteinintag hos barn

Ett annat område som utvärderades genom en systematisk litteraturgenomgång inför NNR 2012 var betydelsen av olika proteinintag för hälsa (på kort och lång sikt) hos barn och ungdomar. De hälsoutfall som inkluderades för denna litteratursammanställning var tillväxt, tillväxtfaktorer, kroppssammansättning, benmassa, blodtryck, glukos-insulin metabolism och neurologisk utveckling. Initialt identifierades 435 publikationer, varav 38 slutligen inkluderades.

Ett högt intag av protein under spädbarnstiden och småbarnsåren visar ett övertygande samband med ökad tillväxt och högre BMI i barndomen. Ett proteinintag motsvarande mellan 15–20 procent av det totala energiintaget i småbarnsåren visar samband med ökad risk för övervikt senare i livet. De två första levnadsåren är troligtvis mest känsliga för höga proteinintag. Ett ökat intag av animaliskt protein klassades som troligen associerat med tidigarelagd pubertetsdebut. För övriga hälsoutfall var bevisgraden för samband med protein lägre, antingen ”möjlig” eller ”inga slutsatser”.

Rekommenderat proteinintag enligt NNR 2012 är 7–15 energiprocent för barn 6–11 månader, 10–15 energiprocent för barn 12–23 månader och 10–20 energiprocent för barn och ungdomar 2–17 år. Thorsdottir konstaterade att proteinintaget hos barn och ungdomar i de nordiska länderna är mer än tillräckligt för att möta de fysiologiska behoven.

Sätt att minska proteinintaget hos små barn kan vara att uppmuntra amning under första levnadsåret eller längre, och att undvika allt för höga intag av proteinrika livsmedel, exempelvis komjölk.

Thorsdottir avrundande sin presentation med att visa statistik över amningsfrekvensen i de nordiska länderna, som visar en avtagande trend. Till exempel uppgav år 2006 80 procent av mammorna i Norge att de helt eller delvis ammade sina barn när barnen var sex månader gamla. Motsvarande siffra år 2013 var 71 procent. Thorsdottir uttryckte farhågor om att minskad amning kan leda till oönskade hälsokonsekvenser, och menade att det behövs fler interventionsstudier som uppmuntrar till amning.

Framtiden

Som exempel på vad som är intressant för framtida forskning nämnde Thorsdottir kartläggning av amningsfrekvensen. Om det är så att den fortsätter att minska behöver man studera vilka effekter detta får för intag av näringsämnen och på hälsoutfall. Det finns också behov av ytterligare studier kring betydelsen av amning och introduktion av annan mat i relation till cancer, allergi och astma, liksom nyare aspekter, till exempel ADHD. Det finns även ett stort behov av att undersöka övre/lägre gräns för säkert proteinintag hos barn och ungdomar, och mer forskning om andra näringsämnens betydelse för barns hälsa, exempelvis D-vitamin.

Allra sist gav Thorsdottir åhörarna en glimt av en pågående isländsk studie omfattande cirka 40 000 barn, där datainsamling påbörjades 2002. I studien har man bland annat samlat in information om amning, kompletterande mat och medicinering. Resultat från denna studie blir mycket spännande att få ta del av.