Matallergi – utblick och framtidsperspektiv

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 2, 2018

Vi befinner oss mitt i ett paradigmskifte där prevention och behandling av matallergier alltmer fokuserar på exponering för allergena födoämnen i syfte att inducera eller återställa tolerans, istället för att helt utesluta dessa födoämnen ur kosten. Intensiv forskning för att minska symtom och till och med bota matallergi pågår, med lovande resultat. Vilka behandlingar kan komma att vara aktuella i framtiden?

>>text: Christina West, docent/överläkare, Klinisk vetenskap, pediatrik, Umeå universitet.

Två tredjedelar av kroppens immunsystem återfinns i tarmen och i normalfallet lär sig immunsystemet att inte reagera när det möter ofarliga födoämnen. Vid matallergi fungerar inte immunsystemets reglerande nätverk utan en allergisk reaktion uppstår. I djurstudier är det tydligt visat att immunsystemet i tarmen behöver utsättas för upprepade doser av födoämnen för att tolerans ska utvecklas, det vill säga att kroppen ska lära sig att tåla födoämnet. Exakt hur tolerans utvecklas hos människan är inte helt klarlagt. Föreslagna mekanismer innefattar utsläckning respektive aktiv nedreglering av immunförsvaret via reglerande T-lymfocyter, som trycker ned för starka immunsvar via signalämnen (cytokiner) (1).

Det finns nu lovande resultat från kliniska prövningar där man utvärderat olika former av immunterapi. Oral immunterapi (OIT) innebär att man äter det födoämne man inte tål, sublingual immunterapi (SLIT) att man lägger det under tungan och epikutan immunterapi (EPIT) att det läggs på huden. Dessa behandlingar kan ges på egen hand eller i kombination med läkemedel som innehåller monoklonalt Immunglobulin E (IgE) (2). Monoklonalt IgE dämpar den allergiska reaktionen vid IgE-förmedlad allergi, vilket möjliggör behandling även av dem som har svår matallergi med risk för allvarliga reaktioner.

Oral immunterapi

De flesta kliniska prövningar med oral immunterapi har inkluderat patienter med mjölk-, ägg- eller jordnötsallergi. Vid oral immunterapi intas det födoämne man inte tål i ökande mängd, följt av en underhållsdos under en viss tid. Behandlingen resulterar hos flertalet i en framgångsrik desensibilisering, det vill säga minskad allergisk reaktivitet under behandlingen, vilket möjliggör att patienten kan äta födoämnet utan att reagera allergiskt (3). Om patienten däremot gör ett uppehåll i det regelbundna intaget finns dock risk för allergiska reaktioner. Det är alltså inte övertygande visat att man kan inducera bestående tolerans, det vill säga att matallergin botas (2).

Lindriga till måttliga allergiska biverkningar är att förvänta, men anafylaxi, eller allergisk chock, kan också inträffa under pågående behandling. Det är därför viktigt att behandlingen sköts av läkare med erfarenhet av behandling av matallergi och patienten ska utrustas med adrenalinautoinjektor och en behandlingsplan. Däremot är det få som avslutar behandlingen på grund av biverkningar.

Det finns vissa som förespråkar att behandlingsformen ska införas i klinisk praxis baserat på de goda resultat som uppnåtts i genomförda kliniska prövningar. I nyligen publicerade riktlinjer från European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) betonas dock att oral immunterapi ska utföras inom ramen för kliniska prövningar (4). Om oral immunterapi utförs inom sjukvården ska behandlande läkare ha stor erfarenhet av denna behandlingsform (4). För närvarande undersöker vi i en svensk klinisk multi-centerstudie om oral immunterapi med en längre underhållsfas kan leda till bestående tolerans hos barn och ungdomar med IgE-förmedlad mjölkallergi.

Sublingual immunterapi

Sublingual immunterapi vid IgE-förmedlad matallergi har huvudsakligen fokuserat på behandling av patienter som är allergiska mot mjölk, jordnötter, trädnötter och färska frukter. De kliniska prövningar som har utförts har måttlig effekt, men biverkningarna begränsas till övervägande del av lokala symptom från munslemhinnan. Här behövs fler studier för att man ska kunna uttala sig med säkerhet om långvarig effekt (5).

Epikutan immunterapi

Även om immunsystemet i tarmen är särskilt specialiserat på att utveckla tolerans (1) finns nu nya resultat som talar för att man, åtminstone till viss del, även kan utveckla tolerans genom att aktivera immunsystemet i huden. Epikutan immunterapi är en ny behandlingsform som innebär att man dagligen applicerar ett allergenplåster på ryggen eller överarmen. I experimentella djurmodeller har man sett god effekt, och man har kunnat visa att allergenet tas upp av särskilda celler i huden, så kallade dendritiska celler, som sedan migrerar till närliggande lymfknutor och lymfsystem. Man har i experimentella modeller även kunnat visa effekt av epikutan immunterapi på T-reglerande celler, som trycker ned och begränsar det allergiska immunsvaret.

När det gäller kliniska prövningar har man testat epikutan immunterapi vid behandling av jordnöts- och mjölkallergi med varierande resultat, och flera studier pågår (6). Behandlingen verkar inte vara lika effektiv som oral immunterapi, men risken för allvarliga biverkningar är låg, vilket är en fördel. Större studier kommer att ge mer information om effekten och vilka patienter som kan komma att ha nytta av denna behandlingsform.

Kapslar och vacciner som behandlingsalternativ

Forskning avseende biologiska läkemedel pågår också. I en studie lottades jordnötsallergiker till intag av kapslar innehållande en standardiserad mängd jordnötsprotein eller kapslar med overksam substans. I jämförelse med dem som erhöll overksam substans, uppvisade den grupp som erhållit jordnötskapslar god klinisk effekt och symtomreduktion samt en acceptabel säkerhetsprofil (7). Om dessa kapslar kommer att godkännas som läkemedel återstår att se.

Försök att ta fram rekombinanta vacciner och vacciner innehållande peptider (delar av proteiner av det födoämne man inte tål) pågår också. Än så länge handlar det om experimentella modeller, vilka visat minskad allergisk reaktivitet (7). Om effekt även visas i kliniska studier skulle det kunna vara ett behandlingsalternativ i framtiden.

Utblick

Behandling av matallergi går nu in i en ny spännande era med nya behandlingar som har potential att lindra allergiska symtom och kanske till och med bota matallergi. Man bör dock vara medveten om att nuvarande behandlingsstrategier inte är utan risker och att ytterligare kliniska prövningar behövs för att hantera befintliga kunskapsbrister. Dessa kunskapsbrister innefattar bland annat optimal dos, varaktighet, underhållsbehandlingens längd och långtidsuppföljning. Dessutom behöver vi identifiera vilka patientgrupper som har störst nytta av respektive behandlingsform, samt utveckla säkra behandlingsprotokoll som optimerar behandlingseffekten och minskar risken för biverkningar.

Med stor sannolikhet kommer dock framtidens behandling av matallergi att påverka patienter och familjer som drabbas av matallergi positivt ur flera hänseenden.

Referenser

1. Smith KM, et el. Oral tolerance. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162(4 Pt 2): S175-8.

2. Burks AW, et al. Treatment for food allergy. J Allergy Clin Immunol 2018; 141: 1-9.

3. Nurmatov U, et al. Allergen immunotherapy for IgE-mediated food allergy: a systematic review and meta-analysis. Allergy 2017; 72: 1133-1147.

4. Pajno GB, et al. EAACI Guidelines on allergen immunotherapy: IgE-mediated food allergy. Allergy 2018; 73: 799-815.

5. Scurlock AM, et al. Oral and Sublingual Immunotherapy for Treatment of IgE-Mediated Food Allergy. Clin Rev Allery Immunol 2018, i tryck.

6. Wang J, et al. Safety and efficacy of epicutaneous immunotherapy for food allergy. Pediatr Allergy Immunol 2018; 29: 341-349.

7. Bird JA, et al. Efficacy and Safety of AR101 in Oral Immunotherapy for Peanut Allergy: Results of ARC001, a Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Phase 2 Clinical Trial. J Allergy Clin Immunol Pract 2018; 6: 476-485.e3.

8. Cook QS, et al. Peptide and Recombinant Allergen Vaccines for Food Allergy. Clin Rev Allergy Immunol 2018, i tryck.