Nutritionsbehandling vid cancer

Publicerat i: 
Publicerat 2018-09-19

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 1, 2018

Negativa effekter av undernäring vid cancer är vanliga men svåra att behandla. Nutritionsbehandling kan ge positiva effekter men för att nå större framgång i behandlingen krävs tidig upptäckt och en helhetssyn kring problemet.

>> text: Ola Wallengren, leg dietist, med dr, Sektionen för Gastroenterologi och Hepatologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg.

 

Viktnedgång och undernäring och är vanligt hos cancerpatienter vilket leder till oönskade konsekvenser, så som försämrad behandlingseffekt, lägre överlevnad, fler komplikationer, ökad trötthet, lägre livskvalitet och längre sjukhusvistelse (1, 2, 3). Tillståndet kallas kakexi, vilket kommer från grekiskans kakós (dålig) och hexis (tillstånd). Förekomsten av kakexi varierar stort mellan olika cancerformer och vilka diagnoskriterier man använder men generellt sett är en förekomst på mellan 20 till 70 procent vanligt (2).

Orsak ej fullständigt förstådd

Orsaken till viktminskning vid cancer är inte fullständigt förstådd. Cancerkakexi är per definition associerad med den underliggande sjukdomen och kännetecknas av förlust av fettfri massa (det vill säga muskel), med eller utan förlust av fettmassa (3). Viktminskningen är alltså till stor del i form av muskelmassa. Detta beror på inflammatoriska och nedbrytande faktorer, som uppstår av sjukdomen men även till viss del dess behandling. Låg muskelmassa medför bland annat en minskad tolerans för cytostatikabehandling och sämre överlevnad. Sänkt aptit och lågt kostintag anses dock som de främsta orsakerna till viktminskning och undernäring (1, 2, 3).

Energiomsättningen i vila utgör generellt den största delen av den totala energiomsättningen, även hos friska. Hos cancerpatienter utgör viloenergiomsättningen en ännu större andel, beroende bland annat på tumörens energiomsättning, inflammation och förändringar i kroppssammansättningen. Cancerpatienter har också generellt sett lägre energiutgifter från fysisk aktivitet än friska. Viktminskning vid avancerad cancer är alltså en följd av kombinationen av metabola förändringar och minskat matintag, som leder till negativ energibalans, det vill säga högre energiutgifter än intag (4).

Tre faser

Utvecklingen av kakexi vid cancer bör ses som en pågående process som rör sig genom tre olika faser, nämligen förstadiet till kakexi (pre-kakexi), kakexi och befäst kakexi (3). Under sjukdomsförloppets olika faser kan nutritionsbehandling som ökar energi- och näringsintaget vara av varierande betydelse.

Hos patienter med pre-kakexi ligger fokus på förebyggande av viktminskning och effekten av nutritionsbehandlingen förväntas vara relativt god. Hos patienter med kakexi är troligen enbart nutritionsbehandling otillräckligt, för att helt vända utvecklingen. I denna fas är även andra faktorer, som metabola och inflammatoriska förändringar, inblandade.

Om patienten har gått in i ett stadium av befäst och långtgående kakexi kan man inte längre förvänta sig effekt av nutritionsbehandling, på grund av mycket avancerad eller snabbt framskridande cancer som inte svarar på cancerbehandling (1, 2, 3). Nutritionsbehandling påverkar i dessa sammanhang inte viktminskning eller överlevnad, men kan ändå vara av värde för patienterna genom lättnad av vissa symtom, ökad livskvalitet och social samvaro (1, 5).

Faktorer som begränsar ätandet

Symtom och tillstånd som begränsar matintaget hos patienter med cancer är vanligt. Förutom aptitlöshet är tidig mättnad, illamående, kräkningar, muntorrhet, sväljsvårigheter, smak- och luktförändringar, smärta och förstoppning vanligt förekommande. Det är vanligt att man har många symtom samtidigt samt att psykologiska faktorer, såsom ångest och depression också de kan bidra till ett lägre matintag.

Många av dessa symtom kan behandlas, eller i alla fall lindras. Det finns därför ett behov av att integrera dessa symtom vid bedömning och behandling av cancerkakexi (2, 5).

Tre tekniker

Det finns i princip tre tekniker/metoder som används för att öka energi- och näringsintaget: kostrådgivning med råd som syftar till att öka intag via munnen, sondnäring via mag-tarmkanalen och näringsdropp via blodbanan. Kostrådgivning är oftast ett förstahandsval. När det inte är tillräckligt är vanligtvis sondnäring (helt eller delvis) nästa alternativ. I de fall då mag-tarmkanalen inte fungerar tillräckligt bra används näringsdropp.

I kostrådgivningen fokuseras vanligen på att öka intaget av energitäta livsmedel, öka måltidsfrekvensen och/eller använda näringstillskott (näringsdrycker) (1). Det finns många olika strategier i kostrådgivningen, till exempel; öka intaget av både energi- och proteinrik mat och dryck, berikning av maten med fett, socker eller protein, tillägg av energirika och enkla mellanmål, förbättra smak, ändra textur eller temperatur, prova nya livsmedel eller undvika vissa livsmedel för att lindra matrelaterade symptom (1, 5, 6).

Vid palliativ vård är rådgivningen vanligtvis mer psykosocialt inriktad, med fokus på att äta det man har lust till och kan tolerera, äta det som är lätt att äta och att man ska försöka njuta av maten, i den mån det går.

Få studier har utvärderat effekterna av specifika kostråd, metoderna grundar sig därför till stor del på beprövad erfarenhet. Vår egen forskning visar att det finns ett positivt samband mellan energirika livsmedel, totalt energiintag och energibalans även hos patienter med avancerad cancer, vilket stödjer de nuvarande kostråden (7).

Effekter av nutritionsbehandling

Det finns många positiva effekter av nutritionsbehandling vid cancer, bland annat förbättrat energi- och proteinintag, förbättrad kroppsvikt, mindre undernäring och bättre immunfunktion. Andra positiva effekter är förbättrad livskvalitet och funktion, mindre symptom, mindre komplikationer eller förbättrad behandlingstolerans, kortare sjukhusvistelse och längre överlevnad.

De mest framstående effekterna av kostrådgivning är ett ökat energiintag och ökad kroppsvikt samt förbättring av vissa livskvalitetsaspekter (6). Underlaget är dock begränsat inom många områden och effekterna skiljer sig ofta mellan olika studier. I många studier ser man endast en begränsad effekt och i vissa fall ingen effekt alls.

För att få effekt är det viktigt att ge nutritionsbehandling i rätt tid till rätt patient. I vissa studier har man behandlat patienter som inte har någon speciell risk för undernäring och i andra fall kanske kommit in för sent i sjukdomsförloppet. De flesta studier är för små eller för korta för att visa en effekt på överlevnad, det är därför inte förvånande att detta inte är tydligt visat. Bristande följsamhet är också ett problem, vilket visar på svårigheterna men också att det finns förbättringspotential (6).

Individuell nutritionsbehandling

Det övergripande målet med nutritionsbehandling till cancerpatienter är att bibehålla eller förbättra näringsstatus och därmed förbättra behandlingstolerans och utfall. Ytterligare mål är att minska sjukdoms- eller behandlingssymptom, bibehålla eller förbättra funktionell kapacitet, för att på detta sätt ge patienten bättre livskvalitet. Vid botande behandling syftar nutritionsbehandlingen främst till ökad behandlingstolerans. Under palliativ fas är huvudinriktningen att lindra och förebygga oönskade symtom samt bibehålla eller öka patientens livskvalitet (1, 2).

Nutritionsbehandlingen bör vara individuellt anpassad med hänsyn till bland annat näringsbehov, näringsstatus, mag-tarmkanalens funktion, kostbegränsningar, medicinskt tillstånd, förväntade biverkningar av eventuell behandling, tolerans och genomförbarhet.

Generellt beräknas energibehovet till cirka 25–30 kcal per kg kroppsvikt och dag, och proteinbehovet till cirka 1–1,5 g per kg kroppsvikt och dag. Behovet av vitaminer och mineraler är sannolikt de samma som för friska (1).

I samband med viss typ av cancerbehandling, till exempel kirurgi eller strålning, kan det finnas fördelar med sondnäring eller näringsdropp. I vissa fall kan det även vara aktuellt med sondnäring eller näringsdropp i hemmet (1). Eftersom sjukdomsbilden och dess behandling ofta är komplex, samtidigt som nyttan av nutritionsbehandling inte är tydligt visad i olika situationer, får man ofta göra avvägningar från fall till fall vilken nutritionsbehandling som är mest lämplig.

För vårdgivare som deltar i beslut kring nutritionsbehandlingen är det därför viktigt att hålla sig uppdaterad kring förväntad prognos i den aktuella patientgruppen. En uppskattning av förväntade behandlingsbiverkningar och förväntad överlevnad krävs för att fatta lämpliga beslut i de olika faserna av sjukdomsförloppet (5).

Inga effektiva specialdieter

Det finns inga specialdieter som på ett effektivt sätt visat sig bota eller motverka cancertillväxt (1, 8). Dieterna eller kostråden som ges i dessa syften är ofta mycket restriktiva och ökar därför risken för ytterligare undernäring. Kostråden är sällan baserade på vetenskapliga resonemang eller bevis utan har drag av modedieter baserade på anekdoter (1, 8).

Ketogen diet som kraftigt begränsar intaget av kolhydrater har föreslagits som ett sätt att hämma tumörtillväxt. Denna diet har visst stöd i djurstudier men de studier som utförs på människor visar inga positiva effekter. Det är däremot vanligt att denna diet medför accelererad viktnedgång och det har visat sig mycket svårt för patienterna att följa dieten (8). Kortvarig fasta vid cellgiftsbehandling har också föreslagits för att öka effekterna och minska biverkningar (1). Undernäring med mycket lågt kostintag är negativt vid olika typer av cancerbehandling, vilket talar emot ytterligare restriktioner. I brist på bevis för positiva effekter avråder man därför från dessa specialdieter (1, 8).

Strategier för framgång

Undernäring och kakexi vid cancer är alltså svårbehandlat och blir progressivt allt svårare att behandla ju längre sjukdomen framskrider. Alla cancerpatienter ska därför screenas regelbundet, för risken att utveckla eller förekomst av kakexi. För att upptäcka eller förebygga undernäring i ett tidigt skede rekommenderas att man uppmärksammar eventuell viktnedgång, lågt BMI (kroppsmasseindex) och utvärderar om det finns ätproblem eller problem med lågt kostintag (1, 2, 5). För att förbättra diagnostiken kan även kroppssammansättningen uppskattas, för att få ett mått på muskelmassan. Screening bör utföras vid cancerdiagnos och sedan vid upprepade tillfällen, beroende på den kliniska situationen (1, 2).

Med tanke på den mångfacetterade sjukdomsbilden med lågt kostintag, muskelförlust och inflammatorisk påverkan förespråkas ett tillvägagångssätt med helhetssyn och flera angreppspunkter (5). Tillvägagångssättet innefattar att man säkerställer tillräckligt med energi och proteinintag, upprätthåller fysisk aktivitet och muskelmassa samt försöker minska inflammation när sådan finns. Insatserna skulle därför kunna inkludera nutritionsbehandling med bedömning och behandling av symtom som påverkar ätandet, fysisk aktivitet och motion samt antiinflammatoriska medel, till exempel omega-3 fettsyror (5, 9). Forskning pågår kring antiinflammatoriska, aptitstimulerande och muskeluppbyggande läkemedel men det finns ännu inte tillräckligt med underlag för att systematiskt inkludera dessa i behandlingen (1, 9).

Insatserna bör erbjudas med ett personcentrerat förhållningssätt och bör skräddarsys för individuella och omgivande förutsättningar, för att på så sätt underlätta och förbättra följsamheten. Alla vårdgivare kan och bör bidra i denna mångfacetterade behandling. Patientens familj och sociala nätverk är ofta viktiga framgångsfaktorer i behandlingen. Det kan därför vara värdefullt att inkludera dem i nutritionsbehandlingen, till exempel genom att handla och laga mat eller underlätta fysisk aktivitet (5).

Jävsförhållanden: Författaren har erhållit föreläsningsarvoden från Fresenius Kabi, Nestlé Health Science och Nutricia Advanced Medical Nutrition för föreläsningar kring nutritionsbehandling vid sjukdom.

Referenser

1. Arends J, et al. ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clin Nutr 2017; 36: 11-48.

2. Arends J, et al. ESPEN expert group recommendations for action against cancer-related malnutrition. Clin Nutr2017; 36: 1187-1196.

3. Fearon K, et al. Definition and classification of cancer cachexia: an international consensus. Lancet Oncol 2011; 12: 489-95.

4. Purcell SA, et al. Key determinants of energy expenditure in cancer and implications for clinical practice. Eur J Clin Nutr 2016; 70: 1230-1238.

5. Maddocks M, et al. Practical multimodal care for cancer cachexia. Curr Opin Support Palliat Care 2016; 10: 298-305.

6. Baldwin C, et al. Oral nutritional interventions in malnourished patients with cancer: a systematic review and meta-analysis. J Natl Cancer Inst 2012; 104: 371-85.

7. Wallengren O, et al. Dietary energy density, inflammation and energy balance in palliative care cancer patients. Clin Nutr 2013; 32: 88-92.

8. Erickson N, et al. Systematic review: isocaloric ketogenic dietary regimes for cancer patients. Med Oncol 2017; 34: 72.

9. Anderson, LJ, et al. Update on Management of Cancer-Related Cachexia. Curr Oncol Rep 2017; 19: 3.

Dela detta:
banner