Livsstilens betydelse för hjärt-kärlsjukdom – är det lika för alla?

Publicerat i: 
Publicerat 2017-10-29

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 1, 2017

Både livsstil och gener spelar en viktig roll för insjuknande i hjärt-kärlsjukdom. Men vilket är viktigast, generna eller livsstilen, för risken att insjukna i dessa sjukdomar? Kan en gynnsam livsstilsförändring minska risken om man har en hög genetisk risk att insjukna i hjärt-kärlsjukdom?

>>text: Isabel Drake, med dr, Institutionen för kliniska vetenskaper i Malmö, Lunds universitet.

 

Hjärt-kärlsjukdom är den vanligaste orsaken till sjukdom och död. Uppskattningsvis står hjärt-kärlsjukdomarna för cirka 30 procent av alla dödsfall i världen, varav ungefär hälften av dessa utgörs av kranskärlssjukdomar (hjärtinfarkt och kärlkramp).

Kranskärlssjukdomen innebär att sjukliga förändringar uppstått i väggen i ett eller flera av hjärtats kranskärl, så kallad åderförkalkning, och är den vanligaste orsaken till insjuknande i akut hjärthändelse. Icke-modifierbara riskfaktorer för kranskärlssjukdom inkluderar hög ålder, manligt kön, och ärftlighet.

I den stora INTERHEART-studien, en standardiserad fall-kontrollstudie med deltagare från 52 länder, fann man att de modifierbara livsstilsrelaterade riskfaktorerna för hjärtinfarkt, såsom rökning, högt blodtryck, blodfettsrubbning, övervikt/fetma, diabetes, fysisk inaktivitet och kost står för en betydande, om inte övervägande, del av risken att insjukna i hjärtinfarkt (1). Således finns det stora möjligheter att förebygga hjärt-kärlsjukdom.

Vad vet vi om genernas betydelse?

Ärftligheten för kranskärlssjukdom tros ligga någonstans mellan 40 och 60 procent (2). Genetiska studier av hjärt-kärlsjukdom har utvecklats exponentiellt det senaste årtiondet med hjälp av nya metoder och större studiepopulationer. Den nya kunskapen som har genererats från genetiska studier har lett till ökade insikter om viktiga biologiska mekanismer som ligger bakom den ärftliga risken för hjärt-kärlsjukdom, vilket bidrar till utvecklingen av nya och bättre behandlingar för sjukdomen.

Ett exempel på detta är genen som kodar för enzymet PCSK9 (proprotein convertase subtilisin/kexin type 9) som är starkt uttryckt i levern och bidrar till kolesterolhomeostasen genom att inhibera återtransport av LDL-receptorn till ytan av levercellen och därmed nedbrytning av LDL-kolesterol.

Man har identifierat två viktiga typer av mutationer i PCSK9-genen. En typ av mutation som innebär ökad enzymatisk aktivitet och funktion (så kallad gain-of-function) har kopplats till familjär hyperkolesterolemi. Mutationer i PCSK9-genen som leder till minskad aktivitet och funktion har visats minska risken för hjärt-kärlsjukdom (2). En terapeutisk minskning av PCSK9-aktiviteten skulle därmed kunna bli ett viktigt komplement till standardterapin mot högt kolesterol.

50 associerade genvarianter

De första genomtäckande associationsstudierna (på engelska genome-wide association studies; GWAS) på hjärt-kärlsjukdom publicerades 2007. Att identifiera genetiska riskvarianter för komplexa sjukdomar av multifaktoriell natur i denna typ av studier, där man screenar ungefär en miljon enbaspolymorfier (på engelska single nucleotide polymorphisms), kräver stora studiepopulationer och kraftig justering av signifikansnivåer för hypotestestning. Man har idag dock identifierat och validerat mer än 50 genvarianter som associerar med kranskärlssjukdom och som tillsammans förklarar ungefär tio procent av ärftligheten för sjukdomen (2).

För varje enskild genvariant som identifierats är den associerade riskökningen (eller riskminskningen) liten. Att kombinera flera varianter till så kallade ”genetiska riskscores”, där man summerar effekten av flera varianter, har visat sig vara ett starkt mått på genetisk predisposition och en prediktor för insjuknande i hjärtsjukdom som är oberoende av om man har sjukdomen i släkten (3).

Starkt stöd för kostråd

Det vetenskapliga stödet för kostens betydelse för kranskärlsjukdom är starkt om man ser till kosten som helhet – kostmönstret – istället för till enskilda livsmedel och näringsämnen. Medelhavskosten nämns ofta i samband med hjärt-kärlsjukdom. En så kallad ”landmark study” var PREDIMED-studien, en randomiserad klinisk prövning, som visade på nyttan av en kost liknande Medelhavskost i relation till primärprevention av hjärt-kärlsjukdom och död (4).

Råd om kost förlitar sig dock till stor del på observationsstudier. Samstämmigheten i denna typ av studier är stor avseende kostens betydelse som helhet och flera olika ”hälsosamma” kostmönster (till exempel Medelhavskost, DASH-kost, nationella kostråd) har kopplats till lägre risk för hjärt-kärlsjukdom (5).

Evidensbaserade kostmönster

Den stora populationsbaserade Malmö Kost och Cancer-studien inkluderar nästan 30 000 män och kvinnor och kostintaget skattades med en metod som kombinerade både en matdagbok och matfrekvensformulär. I denna population kunde vi koppla högre följsamhet till de svenska kostråden och näringsrekommendationerna till lägre risk för insjuknande i hjärt-kärlsjukdom (6).

Evidensbaserade hälsosamma kostmönster har, trots att de ofta har olika namn, flera gemensamma nämnare. Dessa består ofta av höga intag av frukt och grönsaker, baljväxter, fullkorn, fisk och skaldjur, fermenterade mjölkprodukter och oljor baserade på omättade fettsyror. De kännetecknas samtidigt av lägre intag av charkuterier och rött kött, raffinerade spannmålsprodukter, och sockerrika produkter (5,7).

På populationsnivå finns det alltså tydliga besked att ge gällande hälsosamma matvanor. Men hur är det på individnivå? Är det som är bäst för de flesta alltid bäst för den enskilda individen?

Individbaserade kostråd?

Att förstå hur generna samverkar med kosten genererar stort intresse. Flera olika gen-kost-interaktioner har föreslagits i litteraturen, den stora utmaningen har varit att återupprepa resultaten i efterföljande studier (7). Även för mer etablerade gen-kost interaktioner, till exempel APOE-genen, mättat fett och LDL-kolesterol, eller CETP-genen, alkohol, och HDL-kolesterol, är bevisen för en kliniskt relevant skillnad svag.

Kostens roll vid epigenetiska förändringar (till exempel via DNA-metylering som påverkar genuttryck) genererar också stort forskningsintresse, men inte heller här har kliniskt relevanta individuella skillnader identifierats (7).

Andra faktorer än gener

För individbaserade kostråd verkar bevisen idag vara starkare för andra individuella faktorer än generna. Exempelvis verkar en kost med högt glykemiskt index eller glykemisk load vara sämre för kvinnor jämfört med män (8). Andra studier visar på att personer med högre insulinresistens får bättre viktminskning på kort sikt med en lågkolhydratkost jämfört med en lågfettkost.

Ur ett samhällsnyttoperspektiv har dock studier visat att populationsbaserade sjukdomsförebyggande åtgärder (till exempel socioekonomiska åtgärder) gynnar högriskgrupper och leder till en mer jämlik hälsa, medan de åtgärder som riktar in sig på enbart särskilda högriskindivider kan leda till att ojämlikheter avseende sjukdom och hälsa i samhället bibehålls (7). En bättre kartläggning av individuella skillnader på kost- och livsstilsförändring kan dock i framtiden visa sig vara ett viktigt komplement till mer populationsbaserade åtgärder.

Genetisk risk och livsstil

I en nyligen publicerad studie på deltagare i Malmö Kost- och Cancerstudien samt tre amerikanska kohorter (totalt cirka 55 000 män och kvinnor) fann vi att personer med hög genetisk risk (baserat på ett genetisk riskscore som summerade effekten av 50 validerade genvarianter) hade dubbelt så hög risk för hjärtsjukdom, jämfört med personer med låg genetisk risk (9).

En ohälsosam livsstil (definierad som minst tre av riskfaktorerna rökare, fysiskt inaktiv, dålig kost, eller fetma) associerade med en liknande riskökning (det vill säga nästan dubbelt så hög risk) jämfört med en hälsosam livsstil. Figur 1 visar resultaten för Malmö Kost och Cancer-studien.

Vi fann ingen interaktion mellan livsstil och genetisk risk, de två komponenterna var oberoende riskfaktorer och bidrog till en adderad riskökning för hjärtsjukdom. Oavsett låg eller hög genetisk risk var en hälsosam livsstil därmed associerad med en halvering av den absoluta risken för hjärtsjukdom (9). Betydelsen av genetisk risk och livsstil för den tioåriga förekomsten (uttryckt som procent) av hjärthändelser i Malmö Kost Cancer-studien visas i figur 2.

I en av de amerikanska kohorterna – BioImage-studien – fann man motsvarande effekt av en hälsosam livsstil på åderförkalkning (9). Resultaten visar på nyttan av en hälsosam livsstil för alla, ett budskap som är viktigt vid kommunikation med patienter som har hög genetisk risk för att insjukna i hjärt-kärlsjukdom.

Genetisk risk och medicinering

Patienter med hög genetisk risk har ett sämre utgångsläge och en högre absolut risk att insjukna i hjärtinfarkt. I en tidigare studie som analyserade nyttan av statiner i en populationsbaserad kohort (Malmö Kost och Cancer-studien) samt fyra randomiserade kliniska prövningar (två med fokus på primärprevention och två med fokus på sekundärprevention) fann man att personer med hög genetisk risk (där genetisk risk utvärderades som summan av 27 genvarianter) hade störst relativ och absolut klinisk nytta av statinbehandling för förebyggande av hjärtsjukdom (10).

Sammantaget visar dessa studier att vi idag med genernas hjälp kan identifiera personer med hög risk att insjukna i hjärtsjukdom. En sådan strategi är troligen viktigast för screening i yngre åldrar samt för personer utan kunskap om sjukdomshistoria i släkten. Både livsstil och behandling har dock möjligheten att signifikant minska dessa högriskindividers risk att insjukna i hjärtsjukdom.

Livsstil och gener bidrar lika

Vi vet idag att både gener och livsstil är viktiga riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom. Troligen bidrar båda i liknande utsträckning till utvecklingen av hjärt-kärlsjukdom. Betydelsen av livsstilen kan möjligen underskattas i observationsstudier på grund av svårigheter att objektivt mäta dessa faktorer, medan ett mått på den genetiska risken i sin helhet ännu saknas.

Vår genetiska belastning föds vi med, men livsstilen kan vi modifiera under hela livet. Mer kunskap om genernas betydelse och de bakomliggande sjukdomsmekanismerna är viktigt för utveckling av nya behandlingar. Oavsett genetisk risk är en hälsosam livsstil av stor vikt för att förebygga hjärt-kärlsjukdom och annan livsstilsrelaterad sjukdom.

För att svara på om det finns individuella skillnader som kan förutspå i vilken mån personer svarar olika på kost- och livsstilsförändringar krävs mer forskning. Starka gen-miljöinteraktioner krävs dock för att sådana individuella skillnader ska medföra en signifikant klinisk nytta. Till dess att samspelet mellan gener och miljö har kartlagts kommer vi långt med populationsbaserade åtgärder avseende levnadsvanorna, som baseras på det starka bevisunderlaget som finns idag.

Författaren uppger inga jävsförhållanden.

Referenser

1. Yusuf S, et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet 2004; 364: 937-52.

2. Orho-Melander M. Genetics of coronary heart disease: towards causal mechanisms, novel drug targets and more personalized prevention. J Intern Med 2015; 278: 433-446.

3. Tada H, et al. Risk prediction by genetic risk scores for coronary heart disease is independent of self-reported family history. Eur Heart J 2016; 37: 561-567.

4. Estruch R, et al. Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet. N Engl J Med 2013; 368: 1279-1290.

5. Wirfält E, et al. What do review papers conclude about food and dietary patterns? Food Nutr Res 2013; 57.

6. Hlebowicz J, et al. A high diet quality is associated with lower incidence of cardiovascular events in the Malmö diet and cancer cohort. PLoS One 2013; 8: e71095.

7. Mozaffarian D. Dietary and Policy Priorities for Cardiovascular Disease, Diabetes, and Obesity. A Comprehensive Review. Circulation 2016; 133: 187-225.

8. Mirrahimi A, et al. Associations of Glycemic Index and Load With Coronary Heart Disease Events: A Systematic Review and Meta-Analysis of Prospective Cohorts. J Am Heart Assoc 2012; 1:e000752.

9. Khera AV, et al. Genetic Risk, Adherence to a Healthy Lifestyle, and Coronary Disease. N Engl J Med 2016; 375: 2349-2358.

10. Mega JL, et al. Genetic risk, coronary heart disease events, and the clinical benefit of statin therapy: an analysis of primary and secondary prevention trials. Lancet 2015; 385: 2264-2271.

 

Dela detta:
banner