Betydelsen av individualiserade strategier vid behandling av fetma

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 2, 2016

Nordiska Nutritionskonferensen 2016

Fetma definieras som ett kroppsmasseindex (body mass index, BMI) ≥30 kg/m2. Då denna definition inte har någon övre gräns, kan BMI hos personer med fetma variera inom ett stort spann. Man kan därför inte förvänta att en given viktminskningsbehandling är lika effektiv för alla personer med fetma.

>> text: Ingrid Larsson, klinisk näringsfysiolog, med dr, Enheten för Klinisk Nutrition och Regionalt Obesitascentrum i Västra Götalandsregionen, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg.

Fetma är en mycket komplex sjukdom. Detta illustreras bland annat av ”The Foresight Obesity Map” (figur 1). Denna karta beskriver hur många delar på olika nivåer i samhället såväl hos den enskilde individen som påverkar förekomsten av fetma, vem som insjuknar eller inte och utmaningarna när fetma ska behandlas, inte minst för individen.

Kartan talar indirekt om att en komplex sjukdom måste behandlas med strategier som innehåller flera delar, så kallade multikomponentstrategier. Detta innebär att utsagor som ”det är bara att utesluta kolhydrater” eller ”äta raw food”, eller ”det är bara att promenera mer” saknar helt giltighet.

Följsamhet A och O

Att äta mindre energi än vad man gör av med är den grundläggande förutsättningen för viktnedgång. Men den verkligt stora utmaningen för att kunna behålla viktminskningen över lång tid är följsamheten till detta.

Granskar man The Foresight Obesity Map i detalj (figur 2) bildas det specifika områden runt kartans centrum med individens energibalans. Faktorerna matintag, fysisk aktivitet, individens fysiska och psykiska hälsa, matproduktion, miljön för fysisk aktivitet och samhällsklimatet för fetma, påverkar alla i olika grad individens följsamhet till behandling. Detta betyder att samma behandling kan ge olika stor viktminskning hos olika människor, vilket också visats i studier där man förutom genomsnittlig viktändring också angett de enskilda deltagarnas viktändring. Det gäller för behandling utan kirurgi (1, 2) såväl som med kirurgi (3).

Följsamhet handlar alltså inte bara om huruvida personen med fetma vill eller är motiverad att minska i vikt. I praktiken behöver den som vill minska i vikt ”navigera” mellan olika slags hinder på vägen mot en lägre vikt, till exempel ständig tillgång på välsmakande och billig mat, en fysiologi som är inställd på viktökning (större för de som har en ärftlighet för fetma), den psykiska hälsan, en omgivning som hindrar fysisk aktivitet och underlättar för stillasittande samt samhällets åsikter om fetma.

Figur 1. The Foresight Obesity Map.

Figur 2. Gruppering av Foresight Obesity Map i områden.

Lyckad viktminskning

Det amerikanska The National Weight Control Registry (NWCR) startades 1993 av Rena R. Wing och James O. Hill och är världens största långtidsuppföljning av personer med framgångsrik viktminskning (4, 5). Istället för att fråga sig vad personer med fetma som inte minskar i vikt gör för fel, vände de på frågeställningen till ”Vad gör personer som framgångsrikt minskar i vikt och kan behålla den lägre vikten under lång tid?”.

De sökte efter personer som minskat minst 13,6 kg och kunnat behålla den lägre vikten i minst tolv månader. Registret består av mer än 10 000 deltagare och 80 procent är kvinnor (5). En majoritet, 55 procent, har minskat i vikt på egen hand, andra har fått hjälp av exempelvis Viktväktarna eller hälso- och sjukvården. En minoritet av NWCR-deltagarna har genomgått kirurgisk fetmabehandling (6, 7).

Sju framgångsfaktorer

Deltagarna har minskat i genomsnitt 30 kg i vikt när de anmäler sig till registret och de har kunnat hålla den lägre vikten i genomsnitt fem år. De sju framgångsfaktorerna som identifierats är: Minska energiintaget, ät mindre fett och socker, ät regelbundet frukost, lunch, middag/ kvällsmål alla dagar i veckan, ät frukost varje dag, väg dig regelbundet, skriv matdagbok och var fysisk aktiv minst en timme per dag (tabell 1).

Sammantaget visar dessa att det finns en tydlig logik i vad som ger viktminskning: Minskat energiintag och ökad energiomsättning, samt att man har kontroll på att dessa båda delar är tillräckligt stora för att kunna leda till lägre vikt över tid. NWCR har också kommit fram till att de faktorer som är effektiva för viktminskning är också effektiva för att kunna behålla en lägre vikt under tio års tid (5).

BMI och initial viktnedgång avgör

De europeiska riktlinjerna för behandling av vuxna med fetma sammanfattar att en viktminskning om 5–15 procent ger fördelaktiga förändringar av metabola riskfaktorer (8, 9). Vid BMI ≥35,0 kg/m2 kan minst 20 procents viktminskning förväntas under de första sex månaderna, oavsett vilken metod man använder för att minska i vikt (8, 9).

De två faktorer som bestämmer graden av viktminskning och hur väl denna kan behållas över tid är dels ursprungs-BMI och dels hur stor den initiala viktminskningen är. Ju högre vikt före behandlingsstart, desto större viktminskning och ju större initial viktminskning desto bättre långsiktig viktminskning, och även större möjlighet att behålla denna (10, 11). Mekanismen bakom det sistnämnda handlar om motivation. Gör man något som ger mätbar effekt på vågen är man mer benägen att göra större förändringar av sina levnadsvanor för en lägre vikt.

Internationella riktlinjer för behandling av fetma framhåller också betydelsen av att välja behandling efter patientens BMI (8, 9, 12, 13). En viktminskningsbehandling bör få till stånd en större grad av energirestriktion ju högre BMI patienten har.

Kirurgi ger motivation för förändring

Det är tydligt vid kirurgi att den lilla magsäcksfickan om 15–20 ml vid gastric bypass och den något större vid sleeve gastrectomy, underlättar för en kraftig restriktion av energiintaget, framför allt under det första halvåret. Enligt de senaste riktlinjerna om metabol kirurgi från det amerikanska diabetesförbundet betonas därför att en vuxen patient med BMI ≥40 kg/m2 alternativt BMI 35 kg/m2 med svår samsjuklighet, alltid bör utredas för möjligheten att genomgå viktminskningskirurgi (14). Det är viktigt att patienten som genomgått viktminskningskirurgi utnyttjar den motivation som viktminskningen ger till att etablera långsiktigt hälsosamma matvanor, så att viktminskningen kan behållas resten av livet.

När denna behandlingsmetod inte är lämplig eller när patienten inte vill genomgå kirurgisk behandling mot sin fetma, ger en strukturerad behandling med lågenergipulver (se nedan) en viktminskning om 15–20 procent efter sex månader (11, 15). De kliniska riktlinjerna för behandling av uttalad fetma (BMI ≥35 kg/m2) (8, 9) ger möjlighet att skilja på viktminskningsdelen i behandlingen, från arbetet med att förändra levnadsvanorna.

Kostbehandling

Viktminskning är resultatet av att man äter mindre än vad man gör av med. För att detta ska bli mätbart behöver man göra det inte en eller tre dagar, utan varje dag i oftast sex till tolv månader, ibland längre och sedan även behålla de vanor som lett till viktminskning, för att kunna behålla den lägre vikten. Behandling av fetma måste innehålla flera delar, där minskat energiintag från mat och dryck och ökad energiomsättning i form av ökad fysisk aktivitet är grunden.

Det finns ett mycket stort antal studier som utvärderat effekten av olika kostsammansättningar på viktändring inklusive systematiska litteraturstudier och meta-analyser (16-18). Samtliga studier, med få undantag, visar att viktändringens storlek beror på följsamheten till energirestriktionen, inte på matens sammansättning av kolhydrater, fett och protein (19).

Huvudkomponenterna i en kostbehandling är en energireducerad kost (exempelvis 1 200–1 400 kcal per dag för kvinnor och 1 600–1 800 kcal per dag för män). Kostsammansättningen för deltagarna i NWCR är en energireducerad lågfettkost (20, 21) och kan variera beroende av individuella behov och preferenser.

Lågenergipulver

Som tidigare påpekats, kan man förvänta sig en större viktminskning vid ett högre initialt BMI (9). Detta kräver dock oftast en större energirestriktion än vad man åstadkommer med vanlig mat. En strukturerad behandling (tabell 2) med en initial period om 12–20 veckor med strikt lågenergipulver (VLED, Very Low Energy Diet,450–500 kcal/dag, eller LED, Low Energy Diet, 500–880 kcal/dag) ger en genomsnittlig viktminskning om ett till två kg per vecka under den strikta perioden (11, 15). Denna period efterföljs av en tillika strikt period i vilken man har en långsam övergång från enbart pulver till att börja äta vanlig mat.

Behandling med lågenergipulver är en medicinskt säker och väldokumenterad behandling (10, 11, 15) med goda viktminskningsresultat över ett till fem år (16, 22, 23). Det är dock ytterst viktigt att behandling med lågenergipulver vid svår fetma genomförs som en strukturerad behandling inom ramen för hälso- och sjukvården.

Patienten behöver underställas medicinsk kontroll och få regelbundet stöd, eftersom det dels kan uppstå biverkningar i form av huvudvärk, trötthet, förändrade tarmtömningsvanor/ förstoppning, och ibland lätta stegringar av leverenzymer (24). Biverkningarna är vanligtvis milda och är övergående. Det finns dessutom vissa sjukdomstillstånd, då man inte ska använda sig av lågenergipulver (11, 24).

Den strikta lågenergipulverperioden bör följas av dietistledd nutritionsbehandling, så att övergången från enbart lågenergipulver till nya matvanor sker på ett sätt att vikten stabiliseras eller fortsätter att minska.

Minskat fettupptag

Läkemedelsbehandling av fetma handlar i grunden om att få mesta möjliga viktminskning till minsta möjliga biverkningar. Detta har lett till att två av de läkemedel, Reductil och Accomplia, som fanns tillgängliga under cirka 10 år har dragits tillbaka på grund av för svåra biverkningar.

Det läkemedel som idag finns tillgängligt att förskriva mot fetma i Sverige är orlistat (Beacita, Orlistat Stada, Xenical) och Alli, som receptfri variant.

Orlistat hämmar produktionen av lipas från bukspottskörteln och därmed minskar absorptionen av fett i tarmen. En tredjedel av det fett man äter tas inte upp i tarmen utan följer med avföringen ut ur kroppen. Över tid och utan kompensation leder det till en viktminskning. Över fyra års tid ger tillägg av orlistat till energireducerad lågfettkost tre till fyra kg större viktminskning jämfört med placebo (25).

Ökad mättnad

Ett läkemedel som är godkänt i Europa och troligen kommer att vara tillgängligt för förskrivning för fetma i Sverige under 2017 är liraglutid (Saxenda). Detta läkemedel är en så kallad GLP-1-analog. GLP-1 (glucagon-like peptide-1) produceras i tarmen i samband med måltid. Liraglutid ökar mättnaden genom att förstärka effekten av GLP-1 (22) och kan redan nu förskrivas vid typ 2-diabetes för att begränsa viktökning. En dos på motsvarande 3,0 mg liraglutid ger cirka fem kg större viktminskning på ett års sikt, jämfört med placebo (26).

Värt att notera är att både orlistat och liraglutid skall användas i tillägg till energireducerad kost och ökad fysisk aktivitet. Det betyder att man riskerar att inte få den optimala viktminskningseffekten av dessa läkemedel om man bara tar medicinen utan att förändra mat- och motionsvanorna.

Fysisk aktivitet

Det finns ingen myt som är så etablerad än den att man minskar i vikt genom att öka sin fysiska aktivitet. Viktminskningen genom att enbart öka sin fysiska aktivitet är i genomsnitt noll till två kg (27), men om man kombinerar en energireducerad kost med ökad fysisk aktivitet blir viktminskningen 9–13 kg (27).

Däremot är daglig fysisk aktivitet helt nödvändig för att hålla de förlorade kilona borta över tid (20). Med lägre vikt minskar energiomsättningen i vila på grund av förlust av muskelmassa. Daglig fysisk aktivitet ökar energiförbrukningen så att det är lättare att upprätthålla en skillnad mellan energiintag och energiomsättning med sjunkande vikt (28). Det betyder att genom daglig fysisk aktivitet begränsar man konsekvensen av den lägre viloomsättningen och kan på så sätt lättare hålla en lägre vikt.

En annan anledning till att vara fysisk aktiv är att man verkar vara mer motiverad att göra större förändringar av sina matvanor för en lägre vikt, exempelvis ha lättare att följa en energireducerad lågfettkost (29, 30) och att man väger sig regelbundet (29). Deltagarna i NWCR utövade fysisk aktivitet minst en timme per dag (5, 20).

Beteendestrategier

I syfte att kunna behålla effektiva viktminskningsstrategier behöver man förändra sitt beteende. Detta är i en del sammanhang en tämligen enkel process, exempelvis att köpa lättmjölk eller mellanmjölk istället för standardmjölk. I andra sammanhang kan det vara ytterst tålamodsprövande, till exempel att motstå att äta något i en situation då man brukar äta, så kallad stimuli-kontroll (tabell 3).

I de flesta stora långtidsstudier om viktminskning har beteendeterapi varit en viktig komponent i livsstilsprogrammen (31-33). De vanligaste beteendestrategierna inom fetmabehandling sammanfattas i tabell 3 (34).

Obesogen miljö

Det ingår i människans genetiska konstruktion att samla på sig energi när det finns tillgängligt. Denna förmåga hade avgörande överlevnadsvärde för våra förfäder på den afrikanska stäppen där det sannolikt var ojämn tillgång på föda över tid och den föda som fanns fick man jaga, fiska eller samla (35).

De av våra förfäder som överlevde förde med sig en genuppsättning som var programmerad att effektivt lagra all energi som åts. Det är denna genuppsättning vi har idag. Dock har förutsättningarna i omgivningen förändrats radikalt. Idag erbjuds lättillgänglig mat i stort sett i varje gathörn. I den vetenskapliga litteraturen kallas vårt samhälle den obesogena miljön eller omgivningen, vilket betyder att samhället gynnar utveckling av fetma. Särskilt utsatta för denna miljö är de som har en ärftlighet för fetma (35).

Hormonellt styrd viktåtergång

Vid viktminskning, minskar fettvävens energilager. Detta uppfattas av kroppens gener som ett hot mot överlevnaden. Därför finns det mycket effektiva hormonella signalsystem som strävar för en viktökning efter en viktminskning.

Detta har elegant visats och beskrivits i en studie av en australiensisk forskargrupp. I studien lät man en grupp personer med övervikt eller fetma minska i vikt med lågenergipulver under 10 veckor (36). Vid tre tillfällen, före viktminskning, direkt efter pulverperioden och ett år efter studiens start, fick deltagarna äta en standardiserad måltid. Efter måltiden mätte man aptitstimulerande hormonet grehlin samt mättnadshormonerna amylin, PYY (peptid YY) och CCK (cholesystekinin).

Före viktminskningen minskade grehlin och mättnadshormonerna ökade när deltagarna ätit den standardiserade måltiden. Tio veckor respektive ett år efter viktminskningen fick deltagarna däremot inte samma mättnadseffekt efter måltiden som innan de minskat i vikt. Det vill säga, deras hungersignalering var starkare efter viktminskning och de ökade i vikt (36).

Denna studie är ett av de tydligast beskrivna exemplen på hur fysiologin efter viktminskning begränsar följsamheten för den enskilde individen till en behandling.

Adaptiv termogenes, det vill säga den minskade energiomsättningen på grund av minskad muskelmassa vid viktnedgång (37), underlättar också viktökning efter viktminskning (38, 39). I tabell 4 sammanfattas hur man kan motverka ökad aptitsignalering och minskad energiomsättning och därmed motverka viktökning efter viktminskning.

Verktygslåda för individualiserad behandling

Det aktuella vetenskapliga kunskapsläget visar att vi har flera effektiva verktyg i verktygslådan för fetmabehandling: Kirurgisk behandling eller strukturerad lågenergipulverbehandling för de med svår fetma, kostbehandling, måltidsersättning, läkemedel, beteendeförändringsstrategier och support. Vi har också omfattande kunskap om framgångsfaktorer för att kunna behålla en lägre vikt under mycket lång tid.

Med denna kunskap har vi mycket goda möjligheter att individualisera behandlingen samt begränsa viktökning efter framgångsrik viktminskning.

Referenser

39. Rosenbaum M, er al. Long-term persistence of adaptive thermogenesis in subjects who have maintained a reduced body weight. Am J Clin Nutr. 2008;88(4):906-12.

Definition av normalvikt, övervikt och fetma

Normalvikt: BMI 18,5-24,9 kg/m2

Övervikt: BMI 25,0-29,9 kg/m2

Fetma: BMI ≥30 kg/m2