Att definiera undernäring – en omöjlig uppgift?

Publicerat i: 
Publicerat 2017-02-08

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 2, 2016

Nordiska Nutritionskonferensen 2016

Sjukdomsrelaterad undernäring är vanligt förekommande, särskilt hos äldre med kronisk sjukdom. Problemet uppmärksammas ofta sent i förloppet och behandlas ibland inte på ett rationellt sätt. Förutom livskvalitetsförluster och lidande för den enskilde patienten förbrukas också stora resurser, framför allt inom vård och omsorg av den äldre befolkningen.

>> text: Ingvar Bosaeus, docent, Enheten för klinisk nutrition, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg.

 

Undernäring utvecklas när förbrukningen av energi och/eller andra näringsämnen under en tillräckligt lång period är större än intaget. Förloppet påverkas starkt av om sjukdomen medför en inflammationsreaktion eller inte.

Under senare år har hälso- och sjukvården i många länder haft ett ökat fokus på att upptäcka och åtgärda sjukdomsrelaterad undernäring (eng. disease-related malnutrition, DRM). Framför allt har ansträngningar gjorts för att införa metoder för att kunna upptäcka undernäring tidigt i förloppet, så kallad screening eller riskbedömning. Det har dock, kanske något förvånande, saknats en allmänt accepterad definition och kriterier för diagnos av undernäring. Avsaknaden av en allmänt accepterad definition försvårar arbetet med att komma tillrätta med problemet och utgör också troligen ett hinder för utveckling av effektivare behandlingsmetoder.

Screening för undernäring

Man har i flera länder nått viss framgång med att införa screening (riskbedömning) för undernäring i hälso- och sjukvården. Det finns många instrument för detta beskrivna i litteraturen. Den europeiska organisationen ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) rekommenderar tre verktyg för detta; Nutritional Risk Screening 2002 (NRS-2002), Mini Nutritional Assessment – Short Form (MNA-SF) och Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) (1). På många håll i Europa och USA används också Subjective Global Assessment (SGA), och det finns många andra instrument som förefaller användas mer lokalt.

Det främsta användningsområdet för dessa screeninginstrument är att kunna upptäcka en risk för undernäring tidigt i förloppet och inte primärt att ställa diagnos. Flera av verktygen utvecklades dock för många år sedan, innan vårdprocessen för nutrition fick en tydlig struktur, och gör en indelning i olika ”grader av malnutrition”.

Det råder idag en viss enighet om att vårdprocessen för nutrition ska inledas med screening, som för att kunna göras i praktiken måste vara snabb, enkel och kunna utföras av olika yrkesgrupper utan krav på speciella kunskaper i klinisk nutrition. Hos de individer där en risk konstaterats går man vidare med en fördjupad undersökning av problemet, som ska ge underlag för lämpliga behandlingsåtgärder. Otydligheten om detta i flera av de instrument som används kan ha bidragit till en viss förvirring om begreppen ”risk för undernäring” och undernäring

Ingen enighet om gränsvärden

Denna artikels rubrik är inspirerad av ett tidigare försök att uppnå internationellt samförstånd om en definition av undernäring, som rapporterades i tidskriften Nutrition 2010 under rubriken ”Defining malnutrition – mission or mission impossible?” (2). Man konstaterade då att faktorerna brist på energi och protein samt minskning av kroppens fettfria massa (muskler och inre organ) var det som flertalet experter kunde enas om, liksom mätvariablerna ofrivillig viktsförlust, lågt kroppsmasseindex (BMI) och bristfälligt intag av föda.

Men åsikterna om vilka gränsvärden som skulle användas varierade mycket, och någon enighet kunde inte uppnås. Man uttryckte förhoppningen att detta något nedslående resultat skulle initiera nya diskussioner i forskarsamhället, som kunde leda fram till en ett internationellt samförstånd om en definition av och kriterier för diagnosen undernäring.

Två viktiga steg

Något sådant internationellt samförstånd finns ännu inte etablerat, men två viktiga steg på vägen har tagits under senare år. I USA har nutritionsorganisationerna AND (Academy of Nutrition and Dietetics) och A.S.P.E.N. (American Society for Parenteral and Enteral Nutrition) gemensamt föreslagit definitioner baserade på uppkomstmekanism (etiologi) som beaktar tidsförlopp (akut vs kronisk) och förekomst och grad av inflammatorisk aktivitet (3).

De föreslår att kliniska fynd inom sex områden används för diagnos: Otillräckligt intag, viktförlust, förlust av muskelmassa, förlust av underhudsfett, vätskeansamling (ödem) och nedsatt funktion. Två eller fler av dessa sex områden behövs för diagnos. Mångfalden av kriterier kan tänkas försvåra utvärdering (validering) av detta, studier av detta pågår där resultaten avvaktas.

Med bas i Europa har ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) tagit ett globalt initiativ, som 2015 resulterade i ett konsensusutlåtande som syftar till ett minimalt antal kriterier för diagnos av undernäring oberoende av etiologi (4). Här föreslås att diagnosen undernäring sätts i sitt sammanhang i en strukturerad process som alltid inleds med en screening för undernäring. Hos individer där risk för undernäring har identifierats, baseras diagnosen på antingen ett lågt kroppsmasseindex (BMI <18,5 kg/m2), eller kombinationen av ofrivillig viktsförlust tillsammans med antingen nedsatt BMI (åldersspecifikt) eller ett lågt index för fettfri massa (FFMI) med olika gränsvärden för män och kvinnor.

Ett antal studier har påbörjats för att utvärdera användbarheten av dessa kriterier, några preliminära resultat har presenterats som stöder användbarheten, men vi behöver betydligt mer forskning för att säkrare kunna värdera användbarheten av dessa kriterier i allmänt bruk.

Gemensam syn viktig

Varför är det då så viktigt att trots alla svårigheter på vägen komma fram till en gemensam syn på detta? Flera argument för och emot detta kan anföras. Argument emot är framför allt att användning av diagnosen undernäring skulle göra att antalet patienter som får diagnosen kommer att vara färre än de som idag betecknas som undernärda, på basen av att risk för undernäring konstaterats vid ett screeningförfarande. Detta skulle kunna framkalla osäkerhet om när behandling ska sättas in, och i många länders sjukvårdssystem skulle det också kunna ha negativa konsekvenser på ekonomiska ersättningar till sjukhus och andra vårdorganisationer.

Det som talar för fortsatta ansträngningar att uppnå konsensus är bland annat att annars kommer det att råda en fortsatt osäkerhet och ibland förvirring om vad som är undernäring respektive risk för undernäring. Detta i sin tur kommer att försvåra forskning och utvärdering av behandlingar, för vi vet inte idag säkert om effekter av behandling är desamma om de sätts in tidigt eller sent i förloppet. Vi behöver veta bättre vad det är vi gör när vi behandlar undernäring – när är behandlingen förebyggande för att undvika fortsatt utveckling mot undernäring och när behandlar vi etablerad undernäring?

Författaren uppger inga jävsförhållanden.

Referenser

1. Kondrup J, et al. ESPEN guidelines for nutrition screening 2002. Clin Nutr 2003; 22: 415-21.

2. Meijers JM, et al. Defining malnutrition: mission or mission impossible? Nutrition 2010; 26: 432-40.

3. White JV, et al. Consensus statement: Academy of Nutrition and Dietetics and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: characteristics recommended for the identification and documentation of adult malnutrition (undernutrition). J. Parent Enteral Nutr 2012; 36: 275-83.

4. Cederholm T, et al. Diagnostic criteria for malnutrition – An ESPEN Consensus Statement. Clin Nutr 2015; 34: 335-40.

Dela detta:

Taggar:

banner