Förebyggande av barnfetma – socioekonomisk status och migration i fokus

Förekomst av fetma skiljer sig mellan grupper med hög och låg socioekonomisk status. Breda hälsofrämjande interventioner som utvecklas och implementeras i tätt samarbete med de grupper som är föremål för dem kan troligen påverka förekomsten av barnfetma, men det är svårt att visa orsakssamband. Skolsköterskans stöd till elevers förändringsarbete skulle kunna utvecklas genom samarbete med andra professioner. Individuell rådgivning till barn vars modersmål och matkultur skiljer sig från de traditionellt svenska stöter på särskilda hinder.

>> text: Maria B Magnusson, PhD, Angereds Närsjukhus, Göteborg.

Den ursprungliga versionen av den här artikeln publicerades i tidskriften Nordisk Nutrition (nr 2, 2011) samma år som avhandlingen ”Childhood obesity prevention in the context of socioeconomic status and migration”, försvarades. Under de fem år som gått sedan dess har det blivit alltmer relevant att betrakta hälsoproblem ur fördelningspolitisk synpunkt.

Göran Therborn, professor emeritus i sociologi vid universitetet i Cambridge, analyserar i boken ”The killing fields of inequality” ojämlikhet respektive jämlikhet ur tre aspekter; tillgång till resurser, rättighetsrelaterad samt relaterad till (biomedicinsk) hälsa (1). Therborn finner att den rättighetsrelaterade jämlikheten har ökat på många områden. Däremot har ojämlikheten när det gäller ekonomiska resurser, globalt och inom många länder, inklusive Sverige, ökat sedan mitten av 1980-talet. Ojämlikhet i ekonomiska resurser är kopplat till ojämlikhet i hälsa. Spridningen mellan och inom länder är således stor, även inom hälsoområdet. År 2010 uppgick de genomsnittliga skillnaderna i förväntad livslängd mellan rika och fattiga länder till 27 år. Inom Sverige var den förväntade livslängden för män i Danderyd 8,6 år längre än för motsvarande grupp i Pajala, vilket var något mer än skillnaderna mellan Sverige och Egypten. Göteborgsrapporten, som understryker sambanden mellan individens hälsa och övergripande samhälleliga faktorer, beskriver liknande förhållanden inom Göteborg (2). Här redovisas bland annat att andelen kariesfria sexåringar varierar mellan 40 procent och 89 procent i olika delar av staden.

Varför är fetman ojämlikt fördelad?

Barnfetma är en annan sjukdom som historiskt ofta varit socialt snedfördelad. Tidigare har personer högt upp på samhällsstegen varit mer drabbade. De har haft råd att äta mycket och sluppit slita ont. Sedan några decennier har inriktningen på sambanden i den rika världen, och mer nyligen i fattigare länder, ändrats så att barn till föräldrar med låg utbildning och låg inkomst löper större risk att drabbas. Energität mat har blivit allt billigare medan mat som innehåller mer vitaminer och mineraler, om man utgår från energiinnehållet, är dyrare (3). Detta pekar på att åtgärder för att minska barnfetma behöver riktas mot den strukturella nivån, exempelvis sänka skatterna på grönsaker, frukt och fisk. Det finns starka påverkansfaktorer i matens prissättning, som leder till att människor med gott om pengar har lättare att äta hälsosamt än de med mindre inkomster. Detta faktum kvarstår även om man instämmer i att kunskap och motivation spelar en viktig roll för vilken mat som slutligen stoppas in i munnen (4).

Alla behöver en guldkant

Våra barn möter dagligen skickligt komponerad reklam som försöker förmå dem att köpa mat som innehåller mycket kalorier och lite av annan näring, som kex, choklad, glass, godis och läsk. För många symboliserar dessa livsmedel avkoppling, njutning och kanske lyx (5). ”Det överflödiga är ett högst nödvändigt ting” skrev Voltaire redan på 1700-talet. Med andra ord; alla människor behöver en guldkant på tillvaron. Om man inte har råd med annat så blir det kanske den söta och feta maten som får utgöra beviset på att man har rätt att unna sig något extra ibland (6).

Identifikation via mat är svår att kvantifiera men inte desto mindre betydelsefull. Eva Svederberg kopplar i sin avhandling ”Tänkande bakom val och användning av livsmedel” begreppet symboliskt kapital, hämtat från Pierre Bourdieu, till livsmedelsval. ”Val och användning av livsmedel i en viss grupp har därvid ett tillerkänt värde, det vill säga de utgör symboliskt kapital som investeras i och hushållas med i syfte att öka tillhörigheten till gruppen” (7). Tänk surdeg…

Ekonomi och tradition kan utgöra hinder

Låglönearbeten var förr ofta förknippade med energikrävande fysiskt ansträngning, medan de idag oftare innebär monotoni, stress och bristande inflytande över arbetsprocessen. Trots detta kan känslan av att en arbetsdag tär på kroppens resurser, och att man bör vila kroppen genom att sitta still när man är ledig, förmedlas till nya generationer (8). Detta kan utgör ett hinder för fysisk aktivitet på fritiden. Dålig ekonomi är också ett hinder för att låta barn pröva olika idrotter med dyra medlemsavgifter och utrustning.

Migration påverkar matvanorna på många sätt (9, 10). Den som har flyttat till Norden från sydligare länder är exempelvis oftast van vid att frukt och grönsaker är billigare än de är här. Kött och mejerivaror, som i de flesta kulturer har högre status än vegetabilier, är däremot relativt sett ofta dyrare i hemlandet. Därför är det vanligt att man börjar äta mindre grönsaker och mer köttprodukter efter flytten. Andra faktorer som kan länka samman migration med risk för fetma innefattar klimat, stress och ändrade sociala förhållanden. Och om man, som många flyktingar, har egna minnen av svält betraktar man inte gärna knubbigheten hos sina barn eller barnbarn som en hälsorisk.

Förändringar över tid

År 2008 genomförde vi kartläggningsstudier i skolor som låg i två områden med diametralt motsatt socioekonomisk status. Vi iakttog många signifikanta skillnader i levnadsvanor, samtliga till fördel för barnen i området med hög socioekonomisk status (tabell 1). I skolan i det fattigare området halverades andelen barn med fetma 2003-2008 (från 13 till 6,7 procent, dock ej signifikant) och BMI z-score minskade signifikant bland flickorna. BMI z-score räknas ut genom att BMI för varje enskilt barn jämförs med normalpopulationens värde för barn av samma ålder och kön. I skolan i området med hög socioekonomisk status var prevalensen av fetma 0,8 procent vilket var en signifikant skillnad jämfört med skolan i området med låg socioekonomisk status. Hur skulle resultaten från motsvarande studie, genomförd idag, se ut? Man kan i varje fall förmoda att polariseringen mellan de olika grupperna av barn inte har minskat. Segregeringen på bostadsmarknaden har länge varit oroande och på senare tid allt oftare utpekats som centralt samhällsproblem. Simone Scarpia har i sin avhandling om utvecklingen på bostadsmarknaden, från 2015, beskrivit den ökande inkomstojämlikheten som avgörande faktor bakom denna utveckling för de städer som hon har beforskat (11). Hon menar också att det vore mer konstruktivt att undersöka och försöka minska denna ojämlikhet snarare än att inrikta sig på segregeringen.

Tabell 1. Kostrelaterade uppfattningar och vanor bland femte- och sjätteklassare i skolor i områden med låg respektive hög socioekonomisk status.

Svårt men inte omöjligt

Behandling av barnfetma är svårt. Det bästa sättet att motverka barnfetma är att främja goda matvanor och ökad fysisk aktivitet, helst genom breda preventiva samhällsbaserade interventioner (12, 13, 14). Uppdraget att balansera de negativa effekterna av övergripande skeenden som ökande inkomstojämlikhet och segregation är svårt (15) men inte omöjligt. Interventioner med inriktning på egenmakt (”empowerment”) och deltagarstyrning kan leda till en minskning av skillnaderna (16, 17). Sådana projekt kräver lång tid och anpassning till lokala förhållanden vilket gör de ofta snäva tidsramarna till ett problem. Projektet Folkhälsogrupp Jämvikt utvecklades för att minska ojämlikhet i hälsa, med fokus på hälsosam vikt hos barn. Projektet startades som ett resultat av kartläggningsstudien 2003 och bedrivs i samverkan med kommun, primärvård och andra aktörer samt i dialog med befolkningen (se nedan under ”Metoder i Folkhälsogrupp Jämvikt” för närmare beskrivning). Inom projektet sammanfattades Livsmedelsverkets rekommendationer för kost och motion i en folder (översatt till 12 språk), där tallriksmodellen presenterades med beskrivande ord istället för att illustreras med traditionellt svensk mat. Det folkhälsoarbete som bedrivs inom ramarna för Jämviktsmodellen utgår från egenmakt och deltagarstyrning. Senare har en mer utförlig ”manual” för hur man kan prata om matvanor ur ett interkulturellt perspektiv, utvecklats (18).

Vid den kartläggningsstudie som genomfördes år 2008 hade flera av indikatorerna för matvanor förändrats i positiv riktning (tabell 1). I finansieringen ingick inte medel för att skapa någon kontrollgrupp och det går därför inte att dra några säkra slutsatser om i vilken utsträckning framstegen berodde på det lokala hälsofrämjande arbetet. Idag bedrivs Jämviktsmodellen som en del av det primärpreventiva arbetet vid Angereds Närsjukhus. En studie med kontrollskolor genomfördes 2013-2015 och ett protokoll för den publicerades år 2014 (19).

Skolhälsovårdens stöd viktigt

Om förekomsten av barnfetma delvis är en avspegling av något så övergripande som samhällets bristande jämlikhet framstår det som desto mer angeläget för skolhälsovården att kunna individanpassa stöd till barn och familjer som behöver hjälp. De samtalsanalyser som ingick i avhandlingsarbetet visade dock att skolsköterskorna ofta utgick från sin egen förutbestämda uppfattning om vad eleverna och familjerna behövde höra. Tolk saknades i fem av de sex samtal där det skulle ha behövts.

Skolsköterskorna lämnade i vissa fall svävande och otydliga förklaringar till varför barnen skulle äta på ett visst sätt, eller röra på sig. Vid dessa tillfällen använde de oftare allmänna råd och ”pekpinnar” istället för att utgå från barnens och familjernas egna förhållanden och frågor. Våra resultat tyder på att bristande ämneskunskap är ett hinder för personcentrerad rådgivning (20).

I sina samtal med invandrade familjer påpekade skolsköterskorna ofta – i positiva ordalag – för dem att de hade en ”annan” matkultur; detta i nästan samtliga fall utan att ha tagit reda på hur familjerna egentligen åt. De framhöll alltså särarten hos familjerna – vilket potentiellt stärker känslan av utanförskap (21) – utan att egentligen kunna erbjuda stöd till förändring av matvanorna. Det är rimligt att anta att samma typ av svårigheter uppkommer inom olika ämnesområden och ett team där olika kompetenser finns representerade, till exempel fysioterapeuter, dietister och psykologer, skulle kunna bidra till att utveckla ett likvärdigt stöd till olika grupper i befolkningen.

Referenser

1. Therborn G. The killing fields of inequality. Cambridge: Polity Press; 2013.

2. Lundquist Å. Differences in living conditions and health in Gothenburg (in Swedish) Skillnader i livsvillkor och hälsa i Göteborg Gothenburg: Social resursförvaltning, City of Gothenburg, 2014.

3. Maillot M, et al. Are the lowest-cost healthful food plans culturally and socially acceptable? Public Health Nutr. 2010;13:1178-85. Epub 2010/01/29.

4. Håkansson A. Utgör livsmedelspriser en barriär mot en hälsosam kost? . Ekonomisk debatt. 2015;43:22-32.

5. Kelly B, et al. Television food advertising to children: a global perspective. American journal of public health. 2010;100:1730-6.

6. Mintz S. Tasting food, tasting freedom. Boston: Beacon Press; 1996.

7. Svederberg E. Tänkande bakom val och användning av livsmedel. Faktorer som medverkar till eller utgör hinder för förändring av matvanor i hälsofrämjande riktning. Lund: Lund University; 1997.

8. Kumanyika SK. Environmental influences on childhood obesity: ethnic and cultural influences in context. Physiol Behav. 2008;94:61-70.

9. Satia-Abouta J, et al. Dietary acculturation: applications to nutrition research and dietetics. J Am Diet Assoc. 2002;102:1105-18.

10. Wandel M, et al. Changes in food habits after migration among South Asians settled in Oslo: the effect of demographic, socio-economic and integration factors. Appetite 2008;50:376-85.

11. Scarpia S. The spatial manifestation of inequality. Växjö: Linnaeus University; 2015.

12. WHO. Population-based prevention strategies for childhood obesity:report of a WHO forum and technical meeting, Geneva, 15-17 December 2009. World Health Organization 2010, 2010.

13. Perlhagen J, et al. Fetma hos barn – prevention enda realistiska lösningen på problemet. Läkartidningen. 2007;104.

14. Magnusson M, et al. Barn måste få chans till hälsosamma vanor. Ledande politiker bör ta sitt ansvar för att motverka fetma hos barn. Läkartidningen 2013;110:1592-3.

15. White M, et al. How and why do interventions that increase health overall widen inequalities within populations? . In: Babones SJ, editor. Social inequality and public health. Bristol: The Policy Press; 2009.

16. Bambra CL, et al. How effective are interventions at reducing socioeconomic inequalities in obesity among children and adults? Two systematic reviews. 2015.

17. Moodie ML, et al. The cost-effectiveness of a successful community-based obesity prevention program: the be active eat well program. Obesity (Silver Spring, Md). 2013;21:2072-80. Epub 2013/04/05.

18. Balansfoldern, Västra Götalandsregionen

19. Magnusson M, et al. Health Equilibrium Initiative: a public health intervention to narrow the health gap and promote a healthy weight in Swedish children. BMC public health. 2014;14:763. Epub 2014/07/31.

20. Magnusson MB, et al. Enabling overweight children to improve their food and exercise habits – school nurses counselling in multilingual settings. Journal of Clinical Nursing 2012;21:2452-60.

21. Kleinman A, Benson P. Anthropology in the clinic: the problem of cultural competency and how to fix it. PLoS Med. 2006;3:e294.

Läs mer: Se även artikel ”Att minska socioekonomiskt betingade skillnader i hälsa – exemplet hälsosam vikt hos barn” publicerad på nutritionsfakta.se

Metoder i Folkhälsogrupp Jämvikt

Kartläggningsstudierna genomfördes i januari månad 2003 respektive 2008. En skola i ett bostadsområde med låg socioekonomisk status studerades vid båda tillfällena medan en skola i ett område med hög socioekonomisk status studerades endast 2008. Alla elever i femte och sjätte klass (n=342) på de båda skolorna inbjöds att delta. År 2003 deltog 98 procent och år 2008 100 procent av barnen. Studierna genomfördes med hjälp av ett frågeformulär och en intervju om matvanor, fysisk aktivitet och frågor om tilltron till förmågan att kunna påverka sin hälsa. Vikt och längd mättes. Jämförelser gjordes mellan skolorna i områden med hög respektive låg socioekonomisk status samt, för skolan i området med låg socioekonomisk status, även mellan resultaten för 2003 och 2008. För att undersöka metoder som skolsköterskor använder för att stödja elever med övervikt och fetma till en hälsosam vikt, analyserades inspelningar från 22 samtal mellan åtta skolsköterskor och 20 elever, med hjälp av två olika kvalitativa metoder (temaorienterad diskursanalys och kvalitativ innehållsanalys). Även den kvantitativa distributionen av samtalsutrymmet undersöktes.

Relaterade artiklar på nutritionsfakta.se:

Nutritionsfakta 6, 2016: Att minska socioekonomiskt betingade skillnader i hälsa – exemplet hälsosam vikt hos barn >>