D-vitamin och hälsa

Publicerat i: 
Publicerat 2016-06-10

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 3-4, 2013

D-vitamin kan påverka många biologiska processer i kroppen. Förutom effekterna på benhälsa har det hävdats att D-vitamin bidrar till att förebygga många sjukdomstillstånd, inklusive hjärt-och kärlsjukdomar, typ 1- och typ 2-diabetes, vissa typer av cancer, graviditetsutfall och infektioner. Det finns indikativa bevis för ett antal hälsofördelar av D-vitamin, liksom stöd för rimliga biologiska mekanismer. De systematiska litteraturöversikter vi har granskat ger dock endast belägg för en skyddande effekt av D-vitamin vad gäller benhälsa, fallrisk och total dödlighet.

 

   

>> text: Christel Lamberg-Allardt, professor, Institutionen för livsmedels- och miljövetenskaper, Helsingfors universitet, Finland, Magritt Brustad, professor, UIT – Norges arktiske universitet, Haakon E Meyer, professor, Avdeling for samfunnsmedisin, Institutt for helse og samfunn, Universitetet i Oslo och Nasjonalt folkehelseinstitutt, Oslo Norge, Laufey Steingrimsdottir, professor, Unit for Nutrition Research, Landspitali University Hospital & University of Iceland, Reykjavik, Island.

 

D-vitaminintag och D-vitaminstatus har varit en het potatis under de senaste tio åren. Man har i en del epidemiologiska studier funnit samband mellan till exempel D-vitaminstatus och uppkomsten av olika former av cancer, diabetes, högt blodtryck, infektionsbenägenhet, vid sidan om det välkända sambandet mellan D-vitamin och benhälsa. Denna diskussion ledde till att det amerikanska Institute of Medicine (IoM) omvärderade sina rekommendationer och publicerade nya näringsrekommendationer för D-vitamin och kalcium år 2010 – exempelvis höjdes D-vitaminrekommendationen för fullvuxna till 15 mikrogram från 10 mikrogram per dag.

De två omfattande systematiska litteraturöversikter som låg till grund för IoM:s rekommendationer har från vissa håll blivit kritiserade, men IoM har mött kritiken med goda vetenskapliga argument. Även i vissa av de nordiska länderna har diskussionen ofta varit livlig, ja rentav aggressiv, och man har krävt att D-vitaminrekommendationerna ska höjas rejält.

Foto: Mostphoto

Ett vitamin med många roller

Människan får D-vitamin från kosten och genom syntes i huden under inverkan av UV-strålning. D-vitamin transporteras till levern där det omvandlas till 25-hydroxi-D-vitamin [25(OH)D]. 25(OH)D-koncentrationen i serum eller plasma anses vara den bästa markören för D-vitaminstatus.

Den biologiskt aktiva formen, 1,25-dihydroxi-D-vitamin [1,25-(OH)2-D], bildas ur 25(OH) D i njurarna. 1,25-(OH)2-D deltar i kalciummetabolismen genom att stimulera benvävnadens resorption och absorptionen av kalcium från tarmen. 1,25-(OH)2-D upptas i målorganet och binds till en D-vitaminreceptor (VDR) och dessa verkar tillsammans som en transkriptionsfaktor. VDR finns i de flesta celltyper i vår kropp.

De klassiska målorganen är tarmens slemhinna och skelettet, som deltar i kalciumbalansen. Det har påvisats att 1,25-(OH)2-D kan bildas lokalt även i andra celler än njurceller. På detta sätt kan 1,25-(OH)2-D verka autokrint eller parakrint. Autokrin innebär att en cell som utsöndrar en signalmolekyl också har en receptor för densamma, så att cellen stimulerar sig själv. Parakrin signalering innebär att en cell skickar ut signaler, som påverkar närliggande celler av en annan celltyp.

1,25-(OH)2-D spelar en viktig roll i även många andra fysiologiska system vid sidan om kalciumhomeostasen, till exempel för immunsystemet och beta-cellerna i pankreas, för att nämna några (figur 1). 1,25-(OH)2-D har specifika roller och biologiska svar i dessa system, som utgör den fysiologiska bakgrunden till möjliga samband mellan D-vitamin och olika hälsoutfall.

Figur 1. Översikt över D-vitamins påverkan på fysiologiska system och medföljande biologiska svar, samt möjiga D-vitaminrelaterade sjukdomar. Modifierad efter figur i Lamberg Allardt, et al (1).

Från 1 716 till 35 artiklar

Den systematiska litteraturöversikten inom NNR5-arbetet inleddes med en litteratursökning (omfattande perioden 2000 till mars 2010) där endast systematiska litteraturöversikter inkluderades. I en andra sökning (omfattande perioden mars 2009 till februari 2011) inbegreps systematiska litteraturöversikter och randomiserade interventionsstudier. Vi beslutade göra denna avgränsning av litteraturen, eftersom det redan fanns många systematiska översikter tillgängliga, bland annat de som IoM baserade sina rekommendationer på. Därutöver gjorde vi så kallade ”snowballing”-sökningar (det vill säga sådana referenser som vi hittade som inte omfattades av den systematiska sökningen) som omfattade perioden februari 2011–maj 2012. Utöver de utfall som beskrivs mera i detalj nedan, granskade vi också systematiskt bland annat graviditetsutfall, tillväxt och effekten av D-vitamintag på 25(OH)D-koncentrationen.

Totalt lästes 1 716 ”abstract”, varav 98 fullständiga artiklar valdes ut för närmare granskning. Sju artiklar tillkom genom snowballing. Till slut inkluderades 35 artiklar, varav flertalet var systematiska översikter. De utvalda artiklarna kvalitetsvärderades enligt ett förbestämt formulär och indelades i treklasser; A (god), B (medelgod) och C (inte tillräcklig).

Bentäthet

Vi fann två systematiska litteraturöversikter (båda av kvalitet B) med fokus på D-vitamin och benmineraltäthet. Resultaten i studier på barn och ungdomar var heterogena och visade inget klart samband mellan 25(OH)D och bentäthet. Författarna till översikten påpekade dock att en finsk studie med 12-åriga flickor fann ett positivt samband mellan D-vitamintillskott och bentäthet i en intervention som spände över ett år.

Hos postmenopausala kvinnor visade översikterna på ett positivt samband mellan 25(OH)D och bentäthet. I den ena litteraturöversikten konstaterades ett det fanns evidens för en liten ökning i bentäthet i ryggraden, höften och hela kroppen i interventionsundersökningar som inbegrep äldre personer, främst kvinnor, där man gett D-vitamin och kalcium. Det var däremot mer oklart om D-vitamin ensamt hade någon effekt på bentäthet.

Frakturer

Litteratursökning beträffande D-vitaminintag och frakturer resulterade i tre systematiska översikter (1A, 1B, 1C), som alla inbegrep randomiserade interventionsstudier. Undersökningspersonerna var främst postmenopausala och äldre kvinnor och i några studier även äldre män.

Sammanfattningsvis fanns det i dessa systematiska översikter belägg för att D-vitamin (i allmänhet 10-20 mikrogram per dag) tillsammans med ett kalciumtillskott minskar risken för höftfrakturer, medan det inte fanns klara bevis för att D-vitamin ensamt kunde göra det. I två av översikterna konstaterades att evidensen gällde personer i anstaltsvård medan evidensen för personer som bodde hemma ifrågasattes. Författarna till en av översikterna betonade därutöver speciellt resultaten från en studie som spände över tre till fem år, i vilken undersökningspersonerna hade fått en stor dos D-vitamin endast en gång per år. I denna studie ökade både fall- och frakturincidensen.

Fall

Sju systematiska litteraturöversikter (1A, 3B, 3C) fokuserade på fallrisk som utfall – alla inbegrep randomiserade interventionsundersökningar. Undersökningspersonerna var främst äldre, postmenopausala kvinnor i de primära studierna. I sex av de systematiska litteraturöversikterna konstaterades att D-vitamin tillsammans med kalcium minskade fallrisken. Bara en översikt fann en effekt av endast D-vitamin på fallincidensen.

Sammanfattningsvis visade resultaten i några, men inte alla, översikter att en daglig D-vitamindos större än 20 mikrogram per dag kunde minska risken för fall, men att detta företrädesvis gällde personer med en primärt låg D-vitaminstatus. I en primärstudie framhölls att fallrisken ökar om 25(OH)D-koncentration är mindre än 39 nanomol per liter, men i övrigt tog inte de systematiska översikterna ställning till 25(OH) D-koncentrationen.

Cancer och diabetes

Vi identifierade fyra systematiska litteraturöversikter (1B, 2B/C, 1C) som behandlade sambandet mellan D-vitaminintag/D-vitaminstatus och cancer (alla cancerformer, tarmcancer, bröstcancer och prostatacancer). I översikterna ingick två interventionsundersökningar, några kohortundersökningar och ”nested case-control”-undersökningar. Interventionsundersökningarna var sekundäranalyser av material från två studier där primärutfallet var frakturer, vilket gör tolkningen av cancerresultaten svåra.

Slutsatsen var att man inte har hittat ett samband mellan D-vitaminintag/D-vitaminstatus och incidensen av cancer, förutom ett eventuellt negativt samband för koloncancer. Inte heller för koloncancer var dock evidensen tillräckligt för att säkerställa ett orsakssamband.

Endast en systematisk litteraturöversikt (B), hade typ 1-diabetes som utfall. Två översikter (1B, 1C) och en interventionsundersökning (C) hade typ 2-diabetes som utfall. Slutsatsen i översikterna var att D-vitamin möjligen kan minska risken för typ 1-diabetes. För att bevisa ett orsakssamband behövs dock randomiserade interventionsundersökningar, vilket gäller både typ-1 diabetes och typ 2-diabetes.

Blodtryck och hjärta-kärl

Fyra systematiska litteraturöversikter (2B, 2C) fokuserade på sambandet mellan D-vitamin och blodtryck/blodtryckssjukdom. I dessa fann man ett möjligt svagt samband mellan 25(OH)D-koncentration och förekomsten av blodtryckssjukdom. Därutöver fann vi en interventionsundersökning (C) med obesa personer som interventionsgrupp, i vilken man inte kunde påvisa någon effekt av D-vitamintillskott tillsammans med kalciumtillskott på blodtryck, glukostolerans och blodlipider.

Fem översikter (1A; 2B; 2C) berörde sambandet mellan 25(OH) D-koncentration och kardiovaskulära utfall. Därutöver fokuserade en studie på D-vitamintillskott och kardiovaskulära utfall. Ingen av dessa fann belägg för ett samband mellan D-vitamin och hjärt- och kärlsjukdomar.

Total dödlighet

Litteratursökning beträffande D-vitaminstatus/D-vitaminintag och total dödlighet resulterade i tre systematiska litteraturöversikter (1A, 1B, 1C). Utöver kohortundersökningar innefattades även sådana interventionsundersökningar i vilka dödlighet var sekundärt utfall.

Slutsatsen var att 10–20 mikrogram D3-vitamin per dag tillsammans med kalciumtillskott minskade dödlighetsrisken då 25(OH)D-koncentration initialt var låg. Därtill fann vi att man i vissa kohortundersökningar visade ökad dödligheten vid höga 25(OH) D-koncentrationer. Man kan därför inte utesluta ett J-format samband mellan D-vitaminstatus och dödlighet.

Den optimala 25-(OH)D-koncentrationen?

Ett centralt mål i vår systematiska översikt var att finna stöd för den optimala 25(OH)D-koncentrationen i blodet. Det var endast i samband med benhälsa och fall som resultaten gav något att ta fasta på. En del undersökningar visade att risken för rakitis hos barn ökade då 25(OH)D-koncentration var lägre än 27,5 nanomol per liter.

Baserat på de översikter där man granskade sambandet mellan 25(OH) D och frakturer och fall hos äldre personer finns belägg för att 40-50 nanomol per liter kan vara ett tröskelvärde för dessa utfall. För andra åldersgrupper hittade vi inte tillräckligt med evidens, men utifrån den samlade litteraturen är vår slutsats att 50 nanomol per liter kan anses vara ett tröskelvärde för alla åldersgrupper. De undersökningar där effekten av D-vitamintillskott på 25(OH)D-koncentration hade undersökts gav en viss information om mängden D-vitamin som behövs för att uppnå olika 25(OHD- koncentrationer.

Många begränsningar

Vår litteraturöversikt har många begränsningar. Vi beslutade till exempel att begränsa vår litteratursökning till systematiska litteraturöversikter och sådana nya interventionsstudier som inte ingick i dessa. Denna begränsning medförde bland annat att vi inte kunde göra kvantitativa analyser.

De primära studiernas kvalitet varierade mycket och de var mycket heterogena. I interventionsstudierna användes ett antal olika D-vitamindoser och interventionstiderna varierade mycket. Olika åldersgrupper hade undersökts endast med benhälsa som utfall och oftast hade inte kostens D-vitamin tagits i beaktande. I vissa undersökningar användes D3-vitamin, medan andra använde D2-vitamin.

Analysmetoderna för 25(OH)D utgör ett stort problem för tolkningen och för möjligheten att jämföra resultat från olika studier, eftersom olika analysmetoder ger olika resultat. Problemet är speciellt stort då man jämför resultat från äldre studier med resultat från nyare studier. Därför var det till exempel svårt att avgöra vilken den optimala koncentrationen av 25(OH)D egentligen är.

Hur mycket behövs?

Efter att ha tagit många aspekter i beaktande, inklusive interventionsundersökningarnas heterogenitet, låg följsamhet, svårigheten att utvärdera solljusets andel, den basala 25(OH) D-koncentrationen och det basala D-vitaminintaget, kom vi fram till att personer som är äldre än tre år behöver i snitt tio mikrogram D-vitamin per dag för att uppnå en 25(OH)D-koncentration på 50 nanomol per liter. För att 97,5 procent av befolkningen ska få tillräckligt med D-vitamin behövs därför enligt statistiska beräkningar 15 mikrogram D-vitamin per dag.

Det bör påpekas att dessa värden baserar sig på undersökningar som gjorts under vinterhalvåret, då det inte bildas D-vitamin i huden. Vi hittade inte några uppgifter i litteraturen, med stöd av vilka vi kunde ha bedömt behovet på sommaren, men troligen behöver större delen av befolkningen mindre D-vitamin från kosten på sommaren än på vintern för att uppnå 50 nmol per liter.

Vad gäller äldre personer, konstaterade vi att det finns belägg för att de behöver något mer D-vitamin än yngre personer. I många interventionsundersökningar har påvisats att 10–20 mikrogram D-vitamin per dag, främst tillsammans med tillräckligt kalcium, kan minska risken för benfrakturer, fall och dödlighet. Utifrån detta, föreslog vi att det dagliga behovet hos äldre personer kunde vara 20 mikrogram.

Här bör påpekas att det inte hörde till vårt uppdrag att ge rekommendationer utan det är arbetsgruppen för NNR5 som utformar rekommendationerna, med hjälp av det vetenskapliga underlag som vi har sammanställt. •

Äldre personer har ett högre behov av D-vitamin än yngre. 10-20 mikrogram D-vitamin per dag, tillsammans med kalcium, kan minska risken för benfrakturer, fall och dödlighet.

Referens

Lamberg-Allardt C , et al. Vitamin D – a systematic literature review for the 5th edition of the Nordic nutrition recommendations. Food & Nutrition Research 2013; 57; 22671

Dela detta: