Äldres kost – vilken roll spelar mjölken?

Publicerat i: 
Publicerat 2016-06-10

Tidigare publicerat i Nordisk Nutrition nr 1-2, 2014

God nutritionsstatus är viktigt för alla. Hos sköra äldre är hög näringstäthet, energi och tillräckligt med protein av hög kvalitet centralt. Mjölk och mjölkprodukter har med tanke på högt näringsinnehåll och välbekanta smaker då en naturlig roll.

 

>>text: Kajsa Asp Jonson, Mersmak kommunikation, Göteborg.

 

Den äldre befolkningen är en mycket heterogen grupp med olika behov och förutsättningar; allt ifrån friska aktiva 65-åringar till sköra och vårdberoende personer. Åldrandeprocessen är ett samspel mellan gener, cellbiologi och omgivande faktorer, som till exempel kosten.

LRF Mjölk arrangerade i december 2013 ett möte med cirka 25 forskare i syfte att samla kunskap kring nutrition för äldres kost, med fokus på mjölkprodukter, protein, vitamin D och kalcium. Denna artikel speglar kunskapsläget om kostens betydelse för äldres nutrition och hälsa.

Vad är hälsosam mat för äldre?

– Åldrandet är en dynamisk process med gradvisa förändringar från frisk vuxen till sjuk och bräcklig äldre, inledde docent Elisabet Rothenberg, Sahlgrenska akademin. Vid 25–35 års ålder är man på topp både fysiskt och psykiskt. Livsstilen, inte minst kosten, har stor betydelse för hur väl vi sedan bibehåller hälsa och funktionell förmåga (1).

Biologisk ålder och funktionell förmåga är av större intresse än kronologisk ålder. Med stigande ålder blir det allt svårare att skilja normalt friskt åldrande från sjukliga processer.

Relationen mellan BMI och hälsa förändras med åldern. Hos personer över 75 år innebär lätt övervikt en lägre risk att dö. Hos personer 70–75 år med ofrivillig viktförlust motsvarande 10 procent ökade risken att dö inom 5–10 år jämfört med viktstabila personer.

Protein och vitamin D – särskilt viktigt för äldre

– När aptiten tryter behöver vi gå ifrån de rekommendationer som gäller för den allmänna befolkningen och istället öka innehållet av energi och protein, konstaterade Elisabet Rothenberg. Äldre som vårdas på äldreboende är under uppsikt, men sköra äldre som bor hemma med hjälp från hemtjänst är mer utsatta då kommunerna vanligen saknar nutritionskompetens.

Äldre med begränsad aptit och svårigheter att behålla kroppsvikten bör serveras energi- och näringstät kost för att kunna täcka behoven även i små portioner, vilket innebär högre fetthalt och lägre fiberinnehåll. Protein och vitamin D är särskilt viktiga; rekommendationen för dessa näringsämnen är högre för äldre personer.

Mjölkprodukter viktigt för äldre

Mejeriprodukter utgör en intressant livsmedelsgrupp för äldre då dessa produkter har en hög näringstäthet och samtidigt en konsistens som gör dem lätta att äta även för personer med motoriska svårigheter och tugg- och sväljbesvär. Olika typer av mjölkprodukter gör det lätt att höja proteininnehållet i mellanmål och desserter till exempel i form av puddingar, kvarg och yoghurt.

Det serveras idag väldigt mycket saft inom äldrevården. Att byta ut saften mot mjölk är ett enkelt och prisvärt sätt att höja näringsintaget:

– Mjölk bidrar med energi och protein och borde vara ett självklart förstahandsval som måltidsdryck inom äldreomsorgen. Mjölken innehåller dessutom andra viktiga näringsämnen såsom kalcium och vitamin D. Standardmjölk är med sitt högre fett- och energiinnehåll ett bättre val än de fettsnåla sorterna även om dessa innehåller mer vitamin D. Trots att vitamin D-halten är sex gånger högre i berikad mjölk är den för låg i äldresammanhang, förklarade Elisabet Rothenberg.

H70 kartlägger Göteborgsvanor

H70-studien är en populationsstudie som pågår i Göteborg sedan 40 år tillbaka och som bland annat innefattar en omfattande kostintervju. Fyra olika kohorter av 70-åringar har hittills undersökts under perioden 1970-2001.

Dagens äldre generation är välutbildad och hälsomedveten, och är ofta teknikvana individualister som aktivt söker information via olika kanaler. Friska äldre tar till sig mattrender, hälsobudskap och det ökande utbudet nya livsmedel. H70-studien visar även att äldre ofta äter bra så länge de är friska.

– Det finns ingen specifik ”äldrekost”, friska äldre ändrar sina matvanor i samma riktning som övriga befolkningen, konstaterade Elisabet Rothenberg. Sedan den första undersökningen 1970 har matvanorna förändrats; man äter mer av till exempel kött, fisk, fågel, grönsaker, ost, ris och pasta, och mindre av ägg och potatis. Man äter mindre av smörgåsfett med hög fetthalt (80 procent) och mer lättmargarin. Mer juice, vin och lättöl och mindre starköl; färre kakor men mer godis.

Frukostvanorna har också förändrats från gröt och välling till frukostflingor och fullkornsbröd. Friska äldre har i allmänhet ett bra näringsintag men socioekonomiska skillnader finns. Näringstätheten har under åren blivit allt bättre, men det är svårt att nå rekommenderat intag av vitamin D utan att äta tillskott (2).

Sarkopeni och protein hos äldre

Musklerna utgör normalt sett ca 40 procent av kroppsvikten och 50–75 procent av kroppens protein. Musklerna är inte bara en del av rörelseapparaten. De är också en depå av aminosyror och ett viktigt målorgan för glukos och insulin.

Åldrandet innebär att de nedbrytande processerna dominerar över de uppbyggande, vilket leder till ofrivillig viktminskning och minskande muskelmassa. Kakexi, svält och sarkopeni är överlappande nedbrytande tillstånd som sänker funktionsförmågan. Det långt framskridna åldrandet innebär en skörhet, även hos i grunden friska människor.

Sarkopeni stjäl den äldres frihet

Sarkopeni innebär en muskelförlust som kan vara kopplad enbart till åldrandet (primär sarkopeni). Det kan också vara ett mer generellt tillstånd med en rad underliggande mekanismer såsom sjukdomsrelaterade nedbrytande tillstånd, svårare malnutrition eller sängbundenhet (sekundär sarkopeni).

– De äldres muskelförlust leder till minskad funktion och är grunden till ett successivt ökande vårdberoende, underströk professor Tommy Cederholm, institutionen för Folkhälso- och Vårdvetenskap, Uppsala Universitet.

Muskelförlust har dessutom samband till exempel låg livskvalitet, insulinresistens, benskörhet, fall, längre vårdtider, tidigare återinläggningar och ökad dödlighet.

Under normala förhållanden minskar muskelmassan med ca 10 kilo mellan 20–30-årsåldern och 70–80-årsåldern även om vikten är stabil (fettmassan ökar med 10 kilo). Bland äldre förekommer sarkopeni hos 10 procent av äldre som bor hemma, hos var tredje på äldreboende, och hos var tionde sjukhusvårdad patient.

Mat, hormoner och träning

Protein är mycket viktigt för äldre personer. Högt proteinintag gör att muskelmassan bibehålls och att risken för benskörhet minskar. För att öka medvetenheten om proteinets betydelse bör man även kontrollera mängden protein vid kostregistreringar, inte enbart energiintaget.

Träning påverkar muskulaturen positivt. Vid träning stimuleras muskelcellerna mekaniskt, hormoner och aminosyror tillförs och gentranskription aktiveras. Aktiveringen sker via en nyckelsubstans i muskelproteinsyntesen som kallas mTOR. Med stigande ålder avtar musklernas svar på träning; det finns en motståndskraft mot att byggnad muskler.

Typiskt för åldrandets metabolism är att musklerna används för lite, vi äter för lite och har låga nivåer av tillväxthormoner och könshormoner. Många har dessutom en ständigt pågående lågaktiv inflammation och en ökad oxidativ stress i kroppen. Samtidigt utsätts man ofta för förändringar socialt som kan bidra till depression och apati. Resultatet blir viktförlust, svaghet och ofta aptitlöshet; man hamnar i en ond cirkel och blir allt tröttare.

Mjölk och träning bra kombination

Tommy Cederholm underströk vikten av fysisk träning:

– Proteinet i maten är centralt men energibalans och muskelstimulering är ännu viktigare.

Mjölkprodukter är särskilt lämpliga i samband med träning. Mjölkproteinerna har visats ha god effekt på muskelmassan och förstärker effekten av styrketräning, vilket har stor betydelse hos äldre. Mjölkens olika proteiner hjälper till på olika sätt. Kasein bryts ner långsamt och ger ett jämnare metabolt svar, medan vassleprotein bidrar med aminosyror som behövs för muskelsyntes; kombinationen bidrar till mjölkproteinernas goda effekt på muskeluppbyggnad, styrka och funktion (3, 4).

Protein för äldre i NNR

I revideringen av de nordiska näringsrekommendationerna, NNR 2012, var proteinintag för äldre ett prioriterat område (5). Rekommendationen höjdes till 1,2–1,5 gram protein per kilo kroppsvikt, motsvarande 15–20 energiprocent (läs mer på sid 37–39).

Kalcium och vitamin D

Vitamin D spelar en viktig roll i kalcium- och benmetabolismen bland annat genom att styra upptaget av kalcium och fosfat från tarmen. Kroppen ser via olika mekanismer till att kalciumnivån i serum hålls konstant även om man får för lite via kosten, med följden att depåerna i skelettet minskar. Den aktiva formen av vitamin D, 1,25-dihydroxi-vitamin D, har dessutom funktioner i många andra celler i kroppen. Vitaminet påverkar genuttrycket och styr därmed cellernas funktioner.

– Detta kan vara anledningen till att det finns ett samband mellan låga vitamin D-koncentrationer och vissa sjukdomar, men det här är ännu så länge bara en teori”, menade professor Christel Lamberg-Allardt, institutionen för livsmedels- och miljövetenskaper, Helsingfors universitet.

Den aktiva formen av vitamin D påverkar fysiologiska och biologiska svar men det finns inte konstaterade orsakssamband med sjukdomar som cancer, autoimmuna sjukdomar, hjärt-kärlsjukdomar och muskelsjukdomar. Brist på vitamin D kan däremot leda till muskelsvaghet vilket även påverkar balansen. Ökat intag minskar frakturrisken både via förbättrad muskelfunktion och via påverkan på bentätheten (6).

Faktorer som påverkar vitamin D-status

Många faktorer påverkar vitamin D-status: syntesen i huden som är beroende av UVB-strålning, kläder, årstid och breddgrad samt kroppens position vid solbestålning. Produktionen kan pågå i dagar eller veckor efter solexponeringen. I Norden bildas inget vitamin D i huden under perioden oktober-mars. Vitamin D från kosten som mat och dryck, berikning och tillskott är betydelsefullt, liksom vår genuppsättning.

Fetma påverkar också vitamin D-status; mer kroppsfett medför lägre nivåer.

Tillskott med vitamin D ger individer med låga ingångsvärden snabbast och mest kraftfull effekt, framför allt under de första sex veckorna. Ett mikrogram vitamin D3 ökar nivåerna av serum-25(OH)D med 1,0–1,2 nanomol/liter blod.

Vitamin D i NNR

I förarbetet till de nya nordiska näringsrekommendationerna fann man 1706 studier som identifierades enligt urvalskriterierna för att bedöma vitamin D. Av dessa inkluderades 39 i den systematiska litteraturöversikten.

– Det fanns starka bevis för effekter av vitamin D tillsammans med kalcium vad gäller benhälsa, muskelstyrka samt fallbenägenhet. Sambanden mellan vitamin D och bröst- och prostata- och kolorektalcancer, diabetes, multipel skleros, fetma, högt blodtryck, hjärt-kärlsjukdom samt infektioner var inte lika starkt. Däremot fanns samband mellan låg vitamin D-status och dödlighet, poängterade Christel Lamberg-Allardt.

Äldre personer behöver mer vitamin D än yngre. De är mindre ute i solen, bildningen i huden såväl som upptaget i tarmen kan vara försämrat. Många interventionsstudier har visat att 10–20 mikrogram vitamin D per dag, tillsammans med tillräcklig mängd kalcium, kan minska risken för benfrakturer, fall och dödlighet.

Utifrån detta fastslogs nya rekommendationer för dagligt intag av vitamin D: 10 mikrogam för personer 0–75 år, och 20 mikrogram för personer över 75 år och personer som sällan är utomhus (6).

Kan det bli för mycket?

Både låga och höga vitamin D-värden i blodet har samband med ökad dödlighet totalt sett samt ökad dödlighet i cancer. Låga koncentrationer av 25(OH)D är associerat med kardiovaskulär dödlighet (7).

– Vi vet ännu inte om det är bra att ge vitamin D-tillskott till sjuka människor som har låga nivåer, underströk Christel Lamberg-Allardt. Samband mellan vitamin D-nivåer och sjukdom kan till exempel bero på att man går ut mindre eller äter sämre när man är sjuk.

Stora mängder vitamin D kan leda till hyperkalcemi. Forskning har inte visat att större intag än de doser som rekommenderas skulle vara gynnsamt, men enligt expertis både inom EU och i USA är 100 mikrogram/dag en säker dos.

Mer vitamin D i Finland

Finrisk/Findietstudien visar att genomsnittsbefolkningen i Finland får i sig mycket vitamin D. Mjölk står för nästan halva vitamin D-intaget i den yngsta åldersgruppen. Fisk, matfett och ägg är också viktiga källor. Många av de som får i sig tillräckliga mängder vitamin D från maten äter dessutom tillskott (8).

Intresset för vitamin D har under de senaste åren varit väldigt stort i Finland och alla flytande mjölkprodukter (undantaget ekologiska) berikas med 1 mikrogram/deciliter och bredbara fetter med 20 mikrogram/100 gram. Det finns även mjölkprodukter som innehåller 2 mikrogram/deciliter, och D-vitaminberikad ost.

Berika med D2 eller D3?

I Sverige berikas mjölk med låg fetthalt med vitamin D3 medan motsvarande vegetabiliska drycker ofta berikas med vitamin D2. Vitamin D2 och vitamin D3 tas upp lika bra, men det biologiska svaret efter vitamin D2 är inte lika kraftfullt, vilket gör vitamin D2 mindre potent än vitamin D3 (9).

I dagsläget finns ingen enighet kring vad som är likvärdiga doser, och hur man ska räkna om vitamin D2 i förhållande till vitamin D3. Deltagarna i forskarmötet ansåg att det vore bra om man i ingrediensförteckningen kunde skilja på vitamin D2 och vitamin D3.

Mjölkprodukter bra kalciumkälla

Mjölkprodukter är en naturlig del av vår kost, och en mycket bra kalciumkälla. Utan dem kan det vara svårt att komma upp i tillräcklig mängd kalcium. Det är skillnad mellan kalcium från vegetabiliska källor, kosttillskott respektive mjölkprodukter. Ost och mjölk ger bäst kalciumupptag, medan kalcium från andra källor absorberas sämre (10).

I förarbetet till NNR såg man att studier nästan alltid görs på kalcium kombinerat med vitamin D vilket gör det svårt att bedöma effekten av respektive ämne för sig, men slutsatsen var att kalcium som sådant ger ringa effekt på bentätheten. Kalcium tillsammans med vitamin D har däremot god effekt, framför allt minskar risken för höftfrakturer.

Nationella riktlinjer för nutritionsbehandling

– Oavsett vilken roll man har i hälso- och sjukvården måste man inse betydelsen av näring och energi. Ämnesområdet nutrition behöver lyftas. Det finns ett sug efter utbildning och mer kunskap, konstaterade Torsten Mossberg, förre detta Medicinalråd på Socialstyrelsen som gav en överblick om föreskrifter, lagar och regler om nutrition.

De svenska myndigheterna har olika och kompletterande roller; SBU tar fram evidens för medicinska behandlingar, Livsmedelsverket ger rekommendationer, Socialstyrelsen vägleder om kost inom vård och omsorg. Hälso- och sjukvården och socialtjänsten styrs av lagar, föreskrifter och allmänna råd. Dessutom ger myndigheterna ut riktlinjer, vägledningar och andra dokument till hjälp för att följa lagstiftningen och till exempel kunna ge god nutritionsvård. Kommuner och landsting är skyldiga att erbjuda patienten vård enligt vetenskap och beprövad erfarenhet.

Föreskrifter är juridiskt likvärdiga med lagstiftning. Det är viktigt att bedriva ett systematiskt kvalitetsarbete på alla områden inom vård och omsorg. För att sätta särskilt fokus på näringsfrågorna ger Socialstyrelsen ut föreskrifter som gäller såväl hälso- och sjukvård som kommunal vård och LSS (Lagen om Stöd och Service till vissa funktionshindrade).

Vårdgivaren, Socialtjänsten och kommunerna ska fastställa rutiner för när och hur en patients näringstillstånd ska utredas, och för hur undernäring ska förebyggas och behandlas. All behandling bör följas upp regelbundet. Alla personalgrupper och enheter behöver samverka, och det ska finnas tillgång till nutritionsutbildad personal.

Brist på nutritionskompetens

Josephine Garpsäter, Nutritionsansvarig dietist i Sundbybergs stad, gav en bild av en kommundietists förutsättningar och vardag. Ofta har den många olika ansvarsområden och ett brett spektrum av arbetsuppgifter som expert och rådgivare.

Det råder en stor brist på nutritionskompetens i Sveriges kommuner. Dietisten fungerar ofta som en stödresurs som bland annat samverkar med läkare, sjuksköterskor och rehabiliteringspersonal. Det är viktigt att det finns en helhetssyn och att personalen vet när det är dags att koppla in ytterligare kompetens.

– Det krävs ett personligt engagemang, teamarbete, och ett systematiskt arbete för att höja medvetandet och kompetensen kring nutrition. Riktlinjer och gemensam utbildningsgrund saknas och kunskapsnivån kring riskbedömning, kartläggning och tolkning av resultat är mycket varierande, sade Josephine Garpsäter.

Senior Alert

I det nationella projektet Senior Alert screenar man för undernäring, munhälsa, minskat födointag och viktförlust samt trycksår kopplat till försämrat matintag. Att registrera i kvalitetsregister är resurskrävande och att föra statistik innebär inte per automatik att man gör någonting åt problemet – eller tar reda på grundorsaken.

Det räcker inte att bara se till vikt och BMI. Fortlöpande bedömning av närings- och vätskebehov och intag är viktigt. Josephine Garpsäter understryker dessutom vikten av att undersöka muskelfunktion och livskvalitet istället för att enbart titta på vikten. Undernäring bland äldre innebär mer komplikationer, sämre immunförsvar, minskad livskvalitet och ökat vårdbehov.

Implementering krävs för nya rutiner

Johanna Törmä, dietist och doktorand, vid enheten för klinisk nutrition och metabolism vid Uppsala universitet, berättade om ett forskningsprojekt med syfte att implementera rutiner och höja kunskapsnivån kring nutrition inom äldreomsorgen; MuMs-projektet (Mat under Måltid).

Tydliga samband sågs mellan förbättringar i måltidsmiljön och en fördröjning av kognitiv försämring; troligtvis en följd av att man var mer personcentrerad, vilket även bidrar till social och mental aktivering. En stabilt nutritionsstatus korrelerade med positiva kognitiva effekter.

Slutsatserna

Äldre är en mycket heterogen grupp med olika behov av näring. Generellt är dock att näringstätheten bör vara så hög som möjligt. I detta sammanhang passar mjölk och mjölkprodukter bra in. •

Referenser:

1. Kalache A. et al. A global strategy for healthy ageing. World health 1997, 50(4).

2. Eiben G, et al. Secular trends in diet among elderly Swedes – Cohort comparisons over three decades. J Publ Health Nutr 2004;7(5).

3. Latham et al. Cochrane Database Syst Rev 2003.

4. Cermak et al. AJCN 2012;96.

5. Cabrera C, et al The Journal of Nutrition, Health & Aging© 2007; 11(6).

6. Lamberg-Allardt C. et al. Vitamin D – a systematic literature review för the 5th edition of the Nordic nutrition recommendations. Food & Nutrition Research 2013; 57.

7. Michaelsson K, Baron J A, Snellman G Plasma vitamin D and mortality in older men: a community-based prospective cohort study. Am J Clin Nutr doi: 10.3945/ajcn. 2010.29749

8. Helldán A et al. (red) Finravinto 2012 -tutkimus – The National FINDIET 2012 Survey. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen raportteja 16/201.

9. Bioavailability of Vitamin D2 and D3 in Healthy Volunteers, a Randomized Placebo-Controlled Trial. Lehmann, U. et al. The Journal of Clinical Endocrinology & Amp; Metabolism 2013; 11(98).

10. Kärkkäinen M. et al. Postprandial parathyroid hormone response to four calcium-rich foodstuffs. Am J Clin Nutr 1997; 65.

Näring i mjölkprodukter; likheter och olikheter

Mjölkprodukter står för ett brett utbud med olika egenskaper beroende på hur mjölkråvaran bereds, berikning, smaktillsatser, syrningskultur och så vidare, och för ost olika fetthalt, lagringstid och dylikt.

Proteinerna kasein och vassleprotein har olika egenskaper som i sin tur påverkar egenskaperna hos de olika mjölkprodukterna. Mjölkens kolhydrater (laktos) spjälkas i tarmen före absorption. Yoghurt och fil har lägre laktoshalt och svensk hårdost innehåller ingen laktos alls. Mjölkfettet finns framför allt som fettkulor där 70 procent är mättat och 30 procent är omättat fett. Vid smörtillverkning slås membranen kring fettkulorna sönder. Detta kan vara en orsak till att mättat fett från smör metaboliseras annorlunda än fett från mjölk och ost, och att smöret påverkar blodlipiderna mer.

Livsmedelsverket rekommenderar att man i konsumtionsmjölk med högst 1,5 procent fett tillsätter 25 mikrogram vit A och 0,45 mikrogram vitamin D i form av vitamin D3. Ekologiska produkter berikas normalt sett inte, med undantag av mjölk med en fetthalt lägre än 2 procent som berikas med vitamin D för skolbarnens skull. I övrigt påverkas inte innehållet av vitaminer och mineraler av tillverkningsprocessen.

Viktiga näringsämnen i mejeriprodukter

Dela detta:
banner